「うちの病院はなぜ毎年赤字なのか」——公立病院の理事長・院長・事務長からこうした問いをよく聞きます。民間病院でも医業赤字が74.6%に達する厳しい時代ですが（四病協 2024年度病院経営定期調査・最終報告）、公立病院はその構造上、さらに特有の困難を抱えています。問題の根は「経営努力が不足している」というよりも、「制度と使命が生む構造的な赤字」にあることが多いのです。

この記事では、公立病院の赤字を引き起こす6つの構造的要因を整理したうえで、令和8年度診療報酬改定の動向も視野に入れながら、現実的な立て直しのアプローチをお伝えします。理事長・院長・事務長の方が問題を正確に把握し、次の一手を考える際の手がかりとしてご活用ください。

公立病院の赤字の実態 — データが示す深刻な現状

公立病院と民間病院の赤字率比較

四病院団体協議会の2024年度病院経営定期調査（最終報告）によると、病院全体の**医業赤字は74.6%、経常赤字は65.6%**に達しています。民間病院約900法人を対象にした帝国データバンクの2024年度調査では、営業赤字が61.0%（前年度54.8%）と赤字比率が一段と拡大しています。公立病院はこれ以上に厳しい傾向があります。

令和6年度の公立病院の経営に関する調査（全国自治体病院協議会）でも、単独での経常収支が黒字を確保できているケースは全体のごく一部にとどまる実態が示されており、多くの公立病院が一般会計からの繰入金によって辛うじて経営を成り立たせている状況です。

医療機関全体でみると、2025年には倒産が66件、休廃業・解散が823件と2年連続で過去最多を記録（帝国データバンク 2025年）しています。公立病院においては倒産という形はとりにくいものの、慢性的な赤字は病院の将来投資余力を削り、医師・看護師の離職と悪循環をもたらすリスクがあります。

指標 数値 出典
医業赤字率（全病院） 74.6% 四病協2024年度定期調査最終報告
経常赤字率（全病院） 65.6% 同上
民間病院 営業赤字率 61.0% 帝国データバンク2024年度
一般病床の病床利用率（全国平均） 73.3% 厚労省 病院報告2024

公立病院が赤字になる6つの構造的要因

公立病院の赤字を生む6つの構造的要因

公立病院の赤字は、単純に「経営が下手」という話ではありません。制度と使命が絡み合い、利益を上げにくい構造が組み込まれています。主要な要因を6点に整理します。

① 使命的赤字（不採算医療の義務的提供） 公立病院は感染症病床・24時間救急・小児救急・周産期・精神科・へき地医療など、採算が合いにくい医療の担い手として地域から期待されています。こうした「政策医療」は診療報酬制度の設計上、黒字化が難しい領域であり、これを担うこと自体が赤字の原因になります。民間病院が採算の見通しが立たないとして撤退した機能を公立病院が引き受けるというパターンも珍しくありません。

② 人件費率の高さ（公的雇用制度の制約） 病院経営において人件費は全コストの5〜6割を占めます。公立病院の職員は公務員・準公務員としての処遇を受けるケースが多く、給与・退職金・共済費の水準が民間に比べて高くなりやすい傾向があります。また、採用・人員削減には議会の議決や労働組合との交渉が必要なため、コスト削減の機動性が制限されます。需要に合わせた柔軟な人員調整が難しく、稼働率が下がっても人件費だけが高止まりする構造になりやすいのです。

③ 病床利用率の低さ（稼働変動の大きい病床） 厚生労働省の病院報告（2024年）では、一般病床の全国平均利用率は73.3%です。損益分岐点は一般に80%前後とされており、多くの公立病院はこの水準を下回っています。救急や感染症病床は需要の変動が大きく、常に高い稼働率を維持するのが構造的に困難です。平時に低稼働の病床を抱え続けることで、固定費だけがかさむ状況が続きます。

④ 診療報酬の包括払いと算定制限 DPC（Diagnosis Procedure Combination）病院では包括払いのため、診療密度を上げても単純に収益が増えるわけではありません。また各種施設基準の維持には一定の人員・設備が必要で、要件を満たせない場合には加算が取れなくなります。複雑化が進む施設基準の管理は、事務部門に大きな負担を強いており、対応が遅れると算定漏れが発生しやすくなります。

⑤ 施設老朽化と大規模更新コスト 高度経済成長期に整備された公立病院建物は老朽化が進んでいます。建替・大規模改修には数十億〜数百億円の投資が必要であり、その償還が長期にわたって経営を圧迫します。資本費（減価償却費・支払利息）が増大すると、医業収支が黒字であっても経常赤字となるケースがあります。更新費用を先送りすれば施設の安全性に問題が生じ、更新すれば財務が悪化するという難しいジレンマを抱えています。

⑥ 地方財政の制約（繰入金の先細り） 公立病院は地方公営企業として設置されているケースが多く、赤字は一般会計からの繰入金で補填されてきました。しかし地方財政の悪化に伴い繰入金が削減される傾向にあり、繰入金込みでも黒字を維持できない病院が増えています。自治体の財政規律が強化されると、病院への支援が縮小され、経営悪化が加速するという構造になっています。

人件費の重さ — 費用構造から問題を正確に把握する

公立病院の費用構造における人件費の比重

病院のコスト構造において、人件費が占める割合は5〜6割というのが一般的な水準です。民間病院では採用・処遇の柔軟性があるため、稼働状況に合わせた人員調整が一定程度可能です。一方、公立病院では正規職員比率が高く、議会・組合との手続きが必要なため、短期間での費用削減が難しい実態があります。公立病院では人件費率が65%を超えるケースも珍しくなく、収益が少し落ちるだけで経営が大きく揺らぐ構造になっています。

公立病院の経営改善を検討する際は、まず人件費率（人件費÷医業収益）を正確に把握することが出発点となります。そのうえで、常勤・非常勤の比率、退職金・共済費の比重、職員1人あたり医業収益といった指標を確認し、病床利用率や入院単価と照らし合わせることで、どこにボトルネックがあるかを特定できます。

人件費率の高さそのものが問題というよりも、それが病床利用率や入院単価といった収益側の指標と大きく乖離しているかどうかが問題の核心です。たとえば人件費率が高くても、入院単価が高く病床稼働も高ければ経営は成立します。問題は「収益に見合わない人件費構造」にあります。

チェック項目 着目すべき水準 改善の方向性
人件費率 55〜60%超は要検討 採用計画の見直し・職種間の業務移管
常勤・非常勤比率 非常勤活用余地の確認 夜勤帯・外来などへの非常勤シフト
退職金・共済費の比率 人件費に占める割合を把握 将来の資金繰り計画への組み込み
1人あたり医業収益 職員生産性の指標 病床利用率との連動を確認

収益を下げる制度的制約と公立病院の使命

公立病院が担う政策医療と収益性の関係

公立病院が担う政策医療の多くは、採算性が低い反面、地域に不可欠なサービスです。代表的な例として以下のような機能があります。

  • 感染症病床・感染症指定医療機関: 新興感染症の発生に備えた病床維持が必要ですが、平時は稼働率が低くなりやすく、維持コストが先行します
  • 24時間救急（3次救急を含む）: 救命救急センターは入院に結びつかない搬送も多く、費用対効果の観点では不採算になりやすい領域です
  • 小児・周産期医療: 出生数の減少が続く中、産科・小児科は診療報酬上の優遇措置があっても採算確保が難しい状況が続いています
  • 精神科・認知症病床: 医療費の包括化が進む中で単価が低く、人手がかかりやすいという構造的な課題があります
  • へき地・離島医療: 人口が少なく収益規模が限られる地域で医療を維持するための拠点としての役割を担います

これらは地域の医療提供体制を守るうえで欠かせない機能であり、「赤字だから廃止する」という判断を軽々にはできません。撤退・縮小するには地域住民・行政・医師会との合意が必要であり、多くの時間と政治的エネルギーを要します。

一方で、収益性の高い診療科（整形外科の待機手術・消化器内視鏡など）を意識的に強化し、政策医療の損失を内部補填できる収益構造を設計している公立病院もあります。こうした「クロスサブシディ（内部補助）」の仕組みを設計することは、公立病院が持続可能であるための現実的なアプローチの一つです。どの機能を伸ばし、どの機能をどのように維持するかを戦略的に組み合わせていく視点が重要です。

令和8年度診療報酬改定が公立病院にもたらす変化

令和8年度診療報酬改定 入院料の変化

令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）では、本体改定率が**+3.09%**（約30年ぶりの3%超）となりました。内訳は賃上げ対応+1.70%・物価対応+1.29%・政策改定+0.25%・適正化▲0.15%です。入院基本料の大幅な点数引き上げは、公立病院を含む入院機能を持つ病院にとって、収益改善の機会となります。

入院関連で特に注目すべき変更点としては、急性期一般入院料1が1,688点から1,874点へ（+186点）、地域一般入院料1が1,176点から1,290点へ（+114点）、療養病棟入院料1が1,964点から2,035点へ（+71点）と引き上げられています。また、物価高騰への対応として物価対応料が新設され、急性期一般入院料1では58点/日などが算定候補とされています（算定可否は施設要件の確認が必要です）。

さらに、看護師をはじめとする職員の賃上げを支援する入院ベースアップ評価料が最大250点へ拡充されました。また、看護・多職種協働加算（加算1: 277点、加算2: 255点）も新設されており、要件を満たす施設では算定を検討する価値があります。

ただし、これらの改定は点数が上がった分だけ自動的に収益増となるわけではなく、各施設基準の維持・新規取得が前提です。入院ベースアップ評価料は職員の賃上げに充当するための加算であり、利益として手元に残るものではありません。改定を機に、施設基準の充足状況と算定漏れの有無を点検することが重要です。令和8年度改定では診療報酬体系の複雑化も進んでいるため、事務部門と診療部門が連携して取り組む体制を整えることが求められます。

公立病院の立て直し — 現実的な4つのアプローチ

公立病院立て直しの4つのアプローチ

公立病院の立て直しには、大きく分けて4つの方向性があります。それぞれの特徴と課題を整理します。

① 機能集約・規模の適正化（ダウンサイジング） 病床数を実際の需要に合わせて削減し、固定費を下げる方向です。病床稼働率が恒常的に低い場合、過剰病床を休床・削減することで人件費・光熱費・維持管理費などの固定コストを圧縮できます。「床を減らす＝敗北」ではなく、持続可能な規模への再設計と捉える視点が重要です。実際に、適正規模への縮小後に収益構造が改善した事例は一般に存在します。ただし、病床削減は地域の医療体制に影響するため、行政・住民との丁寧な合意形成が前提となります。

② 地域医療連携推進法人・統合による効率化 周辺の病院・診療所と地域医療連携推進法人を設立し、機能を分担することで重複コストを削減する方向です。薬剤・診療材料の共同調達や、管理部門・ICT基盤の共同化は、スケールメリットを活かした費用削減につながります。また、病院間で機能分担を明確にすることで、それぞれの病院が得意な領域に経営資源を集中できるようになります。実現には関係法人との協議に時間がかかりますが、中長期的な構造改革として有効な手法です。

③ 民間との連携・指定管理者制度の活用 公立病院を存続させながら運営を民間に委託する「指定管理者制度」や、経営権を移転する「公設民営化」があります。民間の経営ノウハウと機動力を活かしながら、地域医療機能を維持するアプローチです。かつての「民間譲渡＝廃院」というイメージは変わりつつあり、医療法人や社会福祉法人、公益財団法人などが地域医療を継続している事例は一般に増えています。ただし、議会承認・住民合意のプロセスが必要であり、時間と政治的な調整コストがかかります。

④ 入院単価・外来効率の改善（収益増） 病床数や機能を大きく変えずに、加算の取りこぼし防止・入院単価の向上・外来紹介率の強化などで収益を引き上げる方法です。これは4つのアプローチの中で最も即効性が高い手法です。たとえば病床200床・入院単価5万円の病院では、病床利用率が1ポイント向上するだけで年間約3,650万円の増収につながります（2床×5万円×365日の試算）。令和8年度改定で入院基本料が大幅に引き上げられたタイミングで、算定漏れの点検と加算の新規取得を行うことが優先度の高い取り組みとなります。

公立病院の立て直しに「正解の一択」はありません。地域特性・財政状況・首長や議会の意向・既存職員との関係・建物の老朽化度など、複数の変数を踏まえたうえで、段階的に取り組むことが現実的です。特定の1つのアプローチに頼るのではなく、①〜④を組み合わせた複合的な戦略を立案することが、持続可能な経営改善への道となります。

まとめ

公立病院が赤字になる主な原因は、使命的赤字・高い人件費率・病床利用率の低さ・診療報酬の制約・施設老朽化・繰入金頼みの構造という6つの要因に整理できます。これらはいずれも、経営者個人の努力だけで短期間に解決できるものではなく、制度・構造・地域との合意の問題が深く絡み合っています。

まず手を打てるのは、令和8年度改定を踏まえた算定漏れの防止と新規加算の取得、病床利用率の底上げ、費用構造の可視化です。これらは比較的短期で着手でき、収益改善の効果も測定しやすい取り組みです。その次のステップとして、機能集約・地域連携・民間活用といった中長期的な構造改革を検討していくことが、持続可能な公立病院経営の実現につながります。

外部の専門家（医療コンサルタント・弁護士・税理士）を活用したセカンドオピニオンも、客観的な現状把握と選択肢の整理に有効です。問題が複合的な場合ほど、当事者だけでは気づきにくいボトルネックを第三者の視点で特定する価値があります。

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出典・参考文献

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