公立病院が赤字になる5つの構造的理由と経営改善の視点

公立病院は地域の医療を支える社会インフラとして、採算性を度外視した医療を担う宿命を持つ。救急・周産期・精神科・感染症など、民間病院が参入しにくい領域ほど公立病院が受け持つことが多く、構造的な収益悪化を避けにくい環境に置かれている。しかし経営の持続性なくして地域医療の維持はできない。赤字の原因を正確に把握し、打ち手を積み上げることが、病院理事長・院長・事務長に求められるマネジメントの本質だ。

本稿では、公立病院が赤字に陥る構造的な理由を五つの視点から体系的に整理し、経営改善に向けた実務的なアプローチを解説する。データに基づいた現状認識から経営形態の選択肢まで、包括的にカバーする。なお、本稿で触れる診療報酬の算定については、実際の算定可否・施設基準の要件について各医療機関で必ず確認されたい。

公立病院の赤字実態 — 数字で見る現状

公立病院の経営実態を把握するうえで、まず全体の数字を押さえておきたい。四病院団体協議会が実施した2024年度病院経営定期調査（最終報告）によれば、病院の医業赤字割合は74.6%、経常赤字割合は65.6%に上る。医業収益だけでなく補助金等を含めた経常損益でも6割以上の病院が赤字という事実は、業界全体の構造的な問題を示している。

民間病院に目を向けても状況は同様だ。帝国データバンクの2024年度調査では、民間病院約900法人の営業赤字割合が61.0%に達した。公立・民間を問わず、病院経営の厳しさは業界全体に広がっている。同社が2025年に発表したデータでは、医療機関の倒産が66件、休廃業・解散が823件に上り、2年連続で過去最多を更新した。コロナ禍の特需が終息し、物価・人件費の上昇が続く中で、経営的に限界を迎える医療機関が急増している状況だ。

病床利用率の観点からも厳しい現実が浮かぶ。厚生労働省の病院報告（2024年）によれば、全病床の利用率は全国平均77.0%、一般病床に限ると73.3%となっている。一般的に病院経営の損益分岐点は病床利用率80%前後とされており、全国平均がその水準を下回っていることは看過できない。なぜ病院の6〜7割は赤字なのかでも詳しく解説しているが、この構造的な低利用率が赤字の遠因として機能し続けている。公立病院は補助金によって不採算部分を補塡する収支構造が前提となっており、その補助金頼みの体質そのものが経営改善への動機を弱める一因ともなっている。

赤字の理由①: 不採算医療の使命負担

公立病院が抱える赤字の第一の理由は、採算性が確保しにくい「不採算医療」の担い手としての使命だ。地方自治体が設置する公立病院は、民間病院が撤退・参入を見合わせる医療領域を担うことが社会的に求められている。具体的には以下のような分野が代表的だ。

救急医療は、断らない救急を標榜する地域の拠点として、時間外・深夜の診療を常時受け入れることが求められる。救急患者は治療の収益性が読めず、人員コストも高い。初期救急から三次救急まで幅広く対応することで赤字になりやすい構造を持つ。救急対応にかかる人件費・設備費は固定的に発生するが、患者数や重症度は予測が難しく、安定した収益計画が立てにくい。

周産期・小児医療は、少子化が進む日本で患者数の絶対数が減少する中、産科・小児科の維持は採算面で厳しさを増している。民間病院が産科・小児科の縮小や廃止を進める一方で、公立病院がその機能を維持し続ける構図が各地で見られる。出生数の減少は中長期的に収益の縮小圧力となり続ける見通しだ。

精神科医療は、長期入院が多く診療単価が低い傾向がある。入院期間の長期化は病床回転率の低下をもたらし、収益の伸び悩みにつながりやすい。地域社会における精神科医療の需要は依然として高く、縮小・撤退が容易でない領域だ。

感染症医療は、新型コロナウイルス感染症の経験からも明らかなように、有事の際に大規模な病床確保が求められる。しかし平時には感染症病床が稼働しないことも多く、固定費の重荷になる。パンデミック対応と平時の効率経営を両立させる体制設計の難しさが残されている。

へき地・過疎地医療では、病院の立地そのものが患者数の制約要因となる。人口減少が進む地方の公立病院では、診療圏の縮小が直接的に収益減につながっている。交通インフラが整備されない地域では、患者が遠方の都市部病院へ流れる現象も起きており、利用率低下に拍車をかけている。

高度先進医療は、設備投資が大きく収益化までに時間がかかる。ロボット支援手術システムや先進的な画像診断機器などの導入コストが運営費を圧迫する一方、地域唯一の高度医療提供施設として機能を維持することへの社会的要請は高い。

これらの不採算医療は診療報酬上の評価が相対的に低いか、あるいは運営コストが高く、単独では黒字化が難しい。自治体から交付される補助金で不採算部分を補塡する構造が常態化し、財政的な自立を難しくしている側面がある。

赤字の理由②: 高い人件費率と組織の硬直性

病院経営において、コストの5〜6割は人件費が占める。これは医療が本質的に「人による労働集約型産業」であることを示している。看護師・医師・薬剤師・理学療法士・事務職員など、多様な専門職が24時間365日の体制を維持するために人員を配置しなければならない。製造業や小売業とは異なり、自動化による大幅な人員削減が構造的に難しい業種だ。

公立病院の人件費は、民間病院と比較してさらに高くなりやすい傾向がある。主な理由は、職員の多くが地方公務員または地方公営企業職員として採用されることにある。給与体系は条例・規則に基づくため、業績や診療科の状況に応じた柔軟な賃金調整が難しい。定年まで雇用が保障される一方で、人員削減や配置転換にも大きな制約がある。

医師の確保コストも近年急上昇している。地方の公立病院では常勤医を確保できず、大学病院からの派遣医師に頼るケースが多い。派遣医師の招聘費用は病院の財務を直撃するが、医師がいなければ診療そのものが成立しないため、コスト削減が難しい局面が続く。医師偏在の問題は都市部と地方の格差をさらに広げ、公立病院の人件費構造を悪化させる要因となっている。

さらに、公立病院では組織の硬直性も問題となる。診療科の再編・縮小・統合といった経営的判断が、議会承認や地域住民との合意形成を必要とするため、民間と比べて意思決定に時間がかかる。市場環境の変化に素早く対応できないことが、赤字の継続を許してしまう構造的要因となる。医療の高度化・専門化が進む中で、人材配置の最適化や診療体制の見直しを機動的に行えないことが、収益機会の損失にもつながる。

令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）では、入院ベースアップ評価料が最大250点まで拡充された。これは医療職員の賃上げを後押しするための措置であり、人件費のさらなる上昇圧力となる面もある。人件費率の管理は公立病院経営の最重要課題の一つだ。病院の人件費率 目安と危険水域では、人件費率の目安と改善アプローチを詳しく解説している。

赤字の理由③: 病床利用率の低迷と規模の非効率

病床利用率は、病院の収益性を左右する最も直接的な指標の一つだ。前述のとおり、全国平均の一般病床利用率は73.3%であり、損益分岐点とされる80%前後を約7ポイント下回っている。この差が慢性的な赤字を生み出すメカニズムを理解することが、経営改善の第一歩となる。

病床利用率の計算式・全国平均・損益分岐点でも詳しく解説しているが、病床利用率1ポイントの改善がもたらす経済効果は想像以上に大きい。仮に200床規模の病院で入院単価が5万円の場合、利用率が1ポイント改善するだけで年間約3,650万円の増収につながる計算だ（2床×5万円×365日）。逆に言えば、全国平均から数ポイント低い利用率が続くだけで、年間数億円規模の機会損失が発生しているケースもある。

病床利用率が低迷する原因は複数ある。第一に、病院の規模と実際の診療需要のミスマッチだ。人口減少地域では、病院開設時に想定した患者数を現状では確保できなくなっているケースが多い。公立病院は政治的・地域的な事情で病床数を削減しにくい構造を持ち、過剰病床が固定費を押し上げる要因となっている。

第二に、在院日数短縮の流れの中で病床回転率を高めるための入院患者獲得が難しくなっている点だ。診療圏内の紹介患者の確保、外来から入院へのスムーズな流れの構築、診療科の連携強化など、多方面からのアプローチが必要になる。また、退院後の受け皿となる回復期病床・在宅サービスとの連携が不足していると、在院日数が延長して回転率が低下しやすい。病院内に多職種チームによる退院支援の仕組みを整えることが重要だ。

第三に、地域医療構想との整合性の問題がある。国が推進する地域医療構想の下で、高度急性期・急性期・回復期・慢性期の機能分化が求められており、自院の立ち位置を明確にしないまま病床を維持し続けることが経営の足かせになるケースもある。また、入院医療の診療報酬は診療実績・重症度・医師配置などの要件に基づいて細分化されており、算定候補となる加算や施設基準の要件を満たしているかについて継続的な確認が必要だ。

公立病院の経営改善に向けた実務的アプローチ

公立病院の経営改善は、「収益の最大化」「費用の適正化」「体制の整備」という三つの軸で同時並行的に進める必要がある。単一の施策で劇的に改善するケースは少なく、複数の取り組みを組み合わせた積み上げが実態に即した改善につながる。

収益改善：診療報酬の最大化と患者確保

収益改善の第一歩は、現行の診療報酬を適切に算定できているかの点検だ。診療報酬には多くの加算項目が存在するが、施設基準の届出漏れや算定実績の管理不足から、算定候補となるはずの報酬を取りこぼしているケースが少なくない。ただし、具体的な算定可否については届出要件・施設基準を必ず確認されたい。病院の資金繰り悪化 7つのサインも参照しながら、財務の健全性と収益機会のモニタリングを継続することが重要だ。

令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）では、本体部分がプラス3.09%と約30年ぶりの3%超の引き上げとなった。入院分野では急性期一般入院料1が1,688点から1,874点へ引き上げられた。これは急性期機能を持つ病院にとって直接的な収益増につながる改定だ。改定内容を詳細に把握し、算定候補となる項目について施設基準の要件確認・届出を速やかに行うことが重要だ。

患者確保の面では、かかりつけ医からの紹介ネットワークの構築が有効だ。開業医・診療所との連携を深め、急性期治療後の転院先・逆紹介先との関係を整備することで、入院患者の安定的な確保と病床回転率の向上が期待できる。在宅医療への参入も、地域完結型の医療提供体制を構築しながら収益源を多様化する選択肢の一つだ。外来の患者単価向上も重要な視点であり、専門外来の充実や予防医療・健診事業の拡充が収益補完につながる。

費用削減：固定費と変動費の両面から

費用面では、医薬品費と委託費が主な削減対象となる。医薬品については、地域の病院グループや公的機関を通じた共同購買によるスケールメリットの活用、後発医薬品（ジェネリック）の採用比率向上が有効だ。委託費については、清掃・給食・医療事務などの外部委託契約を定期的に見直し、市場相場と乖離した契約条件を是正することで削減余地が生まれる。

業務プロセスの効率化も費用削減に直結する。電子カルテの活用、医事業務の標準化、シフト管理の最適化など、現場レベルの改善が積み重なることで人的コストを抑制できる。ただし、人員削減は医療安全に直結するため、安全基準を維持しながらの効率化が前提となる。

体制整備：データに基づく経営管理

経営改善を継続するには、意思決定の基盤となる経営データの整備が不可欠だ。部門別損益の見える化により、どの診療科・機能が収益を生み、どこがコストを押し上げているかを把握できる。これをPDCAサイクルに乗せ、定期的に経営幹部・診療科長が共有することで、現場を巻き込んだ経営改善文化が醸成される。診療録・レセプトデータの活用による診療パターン分析も、収益機会の発掘と費用構造の改善に役立てることができる。目標値と実績を定期的に比較し、達成状況を全職員が把握できる仕組みを整えることが、組織全体を動かす原動力となる。

経営形態の選択肢 — 地方公営企業法・独法化・指定管理者制度

公立病院の経営改善において、経営形態の見直しは抜本的な取り組みの一つだ。現状の経営形態が自院の課題解決に適合しているかを検討することは、長期的な視点で重要な判断となる。以下に主な選択肢を整理する。

地方公営企業法の全部適用は、病院管理者に人事権・予算執行権を付与する形態だ。現行の一部適用や非適用と比べて自律的な経営判断が可能になるが、あくまで自治体の外郭にある位置づけは変わらない。人件費や給与体系の抜本的な柔軟化には依然として限界があるが、移行コストが比較的低く、最初のステップとして選ばれることが多い。

地方独立行政法人（地独法）化は、自治体から切り離された独立した法人格を持ち、人事・給与体系を独自に設計できる点が最大の強みだ。経営自由度が高まる一方、設立には条例制定・資産移管・職員の身分移行など多くの手続きが必要で、移行コストが発生する。独法化後も設立団体（自治体）との連携・調整が不可欠であり、経営の独立性と地域医療政策との整合性を保つ仕組みを構築する必要がある。

指定管理者制度は、自治体が病院の設置者としての責任を持ちながら、民間企業・社会福祉法人・医療法人などに運営を委託する形態だ。民間の経営ノウハウや人材調達力を活用できるが、契約期間の定めがあることから長期的な設備投資・人材育成に制約が生じることもある。地域医療の継続性を確保するための契約設計と、自治体によるモニタリング体制の整備が鍵を握る。

売却・統合・合併は、最も抜本的な選択肢だ。経営が著しく悪化し自律的な改善が見込めない場合、他の医療法人への売却や周辺の公立・民間病院との統合が検討される。赤字病院の立て直しロードマップでも解説しているが、このプロセスは地域住民・職員・自治体の三者に大きな影響を与えるため、十分な説明と合意形成が不可欠だ。財務的な課題を抱えた病院が選択する場合、早期に専門家を交えた検討を開始することが重要だ。

まとめ

公立病院の赤字は単一の原因ではなく、不採算医療の使命負担、高い人件費率と組織の硬直性、病床利用率の低迷と規模の非効率、診療報酬構造の課題、経営ガバナンスの未整備という五つの構造的要因が複合的に絡み合っている。これらの要因を一つひとつ分解し、優先順位をつけて対策を講じることが経営改善の核心だ。

令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）のような外部環境の変化は、収益改善の追い風になる一方で、人件費・コスト増の圧力にもなり得る。環境変化を素早くキャッチし、自院の経営状況に即した対応を迅速に行う体制を整えることが、持続可能な公立病院経営の基盤となる。

経営改善の道筋は、現状の正確な把握から始まる。赤字の原因を外部環境のせいにするだけでなく、自院で変えられる部分を特定し、数字を経営幹部・現場スタッフと共有しながら、部門を超えた協働によって一歩ずつ改善を積み重ねることが、地域医療を守り続けるための実践的なアプローチだ。補助金に依存しない自律的な経営基盤の構築が、公立病院が地域に必要とされ続けるための長期的な課題だ。

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出典・参考文献

1. 令和6年度 公立病院の経営に関する調査 結果報告書
2. 厚生労働省 令和6(2024)年 医療施設(動態)調査・病院報告の概況
3. 四病院団体協議会 2025年度 病院経営定期調査 結果報告（2025年11月）
4. 帝国データバンク 全国「病院経営」動向調査（2024年度）
5. 帝国データバンク 医療機関の倒産・休廃業解散動向調査（2025年）
6. GemMed 医業赤字74.6%・経常赤字65.6%（四病協最終報告の解説）
7. GemMed 2026年度改定答申: 基本診療料アップ・物価対応料新設・ベースアップ評価料拡充

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