四病院団体協議会（四病協）の2024年度病院経営定期調査（最終報告）によると、病院の**医業赤字は74.6%、経常赤字は65.6%**に達しています。帝国データバンクの2024年度調査でも民間病院約900法人の61.0%が営業赤字であり、前年度の54.8%から悪化が続いています。さらに2025年には医療機関の倒産が66件、休廃業・解散が823件と、2年連続で過去最多を更新しました。
こうした厳しい経営環境の中で、赤字を早期に発見し機動的に対応するために欠かせない仕組みが予実管理（予算実績管理）と月次差異分析です。予算と実績の乖離を毎月定量的に把握することで、「気づいたら取り返しのつかない赤字になっていた」という事態を防ぐことができます。
本記事では、病院経営における予実管理の基本的な考え方から、月次差異分析の具体的な手順、そして現場での運用ポイントまでを体系的に解説します。読者は病院の理事長・院長・事務長を想定しています。
1. なぜ病院経営に予実管理が必要なのか
赤字が「見えない」まま蓄積するリスク
病院経営の特性として、収益の大部分が診療報酬（保険請求）であり、請求から入金まで通常2〜3ヶ月のタイムラグがあります。このため、現金収支だけを見ていると「実は今月も赤字だった」という事実に気づくのが遅れがちです。
また、病院のコストの5〜6割は人件費（医師・看護師・医療技術職・事務職など）であり、固定費の比率が極めて高い構造になっています。売上（診療収益）が少し下がっただけで、赤字に転落するリスクが常にあります。
月次での管理が必要な理由
病院の経営状況は月によって大きく変動します。季節性（冬季の入院増・夏季の外来減など）、病床稼働の波、診療報酬改定の影響など、さまざまな要因が複雑に絡み合います。
年次の財務諸表だけでは、こうした変動を捉えることができません。月次で予算と実績を比較し、差異の原因を分析することで、早期に経営改善アクションを取ることができます。
令和8年度改定が経営に与える影響
令和8年度（2026年）診療報酬改定では、本体部分が+3.09%引き上げられました（施行2026年6月1日）。たとえば急性期一般入院料1は1,688点から1,874点に引き上げられています。この改定を正しく予算に織り込み、実績と対比することが、今後の予実管理で重要になります。診療報酬の算定については、各医療機関の状況に応じて確認が必要です。
2. 予算の立て方 — 病院経営の予算構造を理解する
収益予算の組み立て
病院の収益予算は、主に以下の3つのドライバーから積み上げます。
（1）入院収益
入院収益は「病床数 × 病床利用率 × 入院単価 × 稼働日数」で計算されます。厚生労働省の病院報告（2024年）によると、全病床の平均利用率は77.0%、一般病床では73.3%です。損益分岐点は一般に80%前後と言われており、多くの病院が損益分岐点を下回っている状況です。
典型的な試算として、200床の病院・入院単価5万円の場合、病床利用率が1ポイント改善すると年間約3,650万円の増収になります（200床 × 1% × 5万円 × 365日）。予算策定時にはこの感応度分析を必ず行いましょう。
（2）外来収益
外来収益は「外来患者数 × 外来単価」で計算します。外来患者数は診療科別・曜日別に分解し、過去実績と季節変動を考慮して予算化します。
（3）その他収益
室料差額（差額ベッド料）、文書料、駐車場収入など、施設ごとに異なる収益項目を漏れなく計上します。
費用予算の組み立て
費用は変動費と固定費に分けて管理します。
| 費目 |
性質 |
主な内容 |
| 給与費 |
固定費主体 |
医師・看護師・コメディカル・事務の給与、賞与、法定福利費 |
| 材料費 |
変動費主体 |
薬品費、診療材料費、給食材料費 |
| 委託費 |
準固定費 |
清掃・洗濯・給食・警備・医事委託など |
| 設備関係費 |
固定費 |
減価償却費、リース料、修繕費 |
| 経費 |
混在 |
光熱水費、通信費、研修費など |
人件費は固定費の中でも最も削減しにくい費目です。採用・退職・昇給計画と連動した精緻な予算が必要です。
3. 月次差異分析の手順
ステップ1：差異の定量把握
毎月の締め後、速やかに「予算 vs 実績」の一覧表を作成します。差異は金額差異と率差異の両方を計算します。
差異額 = 実績 − 予算
差異率 = 差異額 ÷ 予算 × 100（%）
重要なのは、差異をプラス・マイナスで統一した定義で運用することです。収益は実績＞予算でプラス（良好）、費用は実績＞予算でマイナス（悪化）と定義するのが一般的です。
ステップ2：差異の原因分解（数量差異・単価差異）
差異が発生した場合、その原因を「数量差異」と「単価差異」に分解します。
入院収益の差異分解例：
- 数量差異：予算病床利用率と実績の差 × 予算入院単価 × 稼働日数
- 単価差異：予算入院単価と実績の差 × 実績患者数
この分解により、「患者数が予算を下回ったのか」「単価（診療報酬算定）が低かったのか」が明確になり、打ち手が変わります。
ステップ3：診療科別・病棟別への展開
差異分析は病院全体の数値だけでは不十分です。診療科別・病棟別に掘り下げることで、問題の所在を特定できます。
たとえば、入院収益が全体で予算を下回っていても、原因がA病棟の稼働率低下なのか、B診療科の患者単価の低下なのかによって、対応策は全く異なります。
ステップ4：アクションプランへの落とし込み
差異分析で問題を特定したら、翌月末までに実施するアクションを明確にします。アクションなき分析は「知っていたけど何もしなかった」に終わります。
アクションの優先順位は「影響額の大きさ × 改善可能性」で判断します。
ステップ5：翌月予算への反映
当月の実績と分析結果を踏まえ、必要に応じて残月の予算（見込み）を修正します。これを**「着地見込み管理（フォーキャスト管理）」**と呼びます。固定の年間予算だけでなく、常に最新の着地見込みを更新することで、より精度の高い経営判断が可能になります。
4. 重点的に見るべき差異指標
病床利用率の差異
病床利用率は病院経営のコアKPIです。前述のとおり、200床・単価5万円の病院では1ポイントの差が年間約3,650万円の差に相当します。月次では日次の稼働状況もモニタリングし、利用率の低い病棟には即座に対応します。
チェックポイント：
- 月次利用率（予算対比）
- 病棟別利用率
- 週次・日次の稼働トレンド
- 空床日数・空床率の内訳（計画空床 vs 非計画空床）
診療単価の差異
入院単価・外来単価が予算を下回っている場合、以下の可能性があります。
- 算定漏れ：加算の取り忘れ、書類不備による請求減
- 患者ミックスの変化：重症度の高い患者の減少
- 診療報酬の解釈変更：改定対応の遅れ
特に診療報酬の算定漏れは、適切に対応すれば比較的短期間で改善できる差異です。月次で単価差異を確認し、算定漏れが疑われる場合は速やかに医事課・診療録管理士と確認作業を進めましょう。
人件費の差異
人件費は病院コストの5〜6割を占める最大の費目です。差異分析では以下を確認します。
- 定員差異：採用遅れや退職による人員不足・過剰
- 残業・超過勤務：業務量と人員配置のミスマッチ
- 賞与・手当の実績差異：業績連動手当などの変動要因
人件費の過剰は長期的な赤字につながります。一方、過度な削減は医療の質や安全に影響するため、慎重なバランスが求められます。
材料費（薬品費・診療材料費）の差異
材料費は診療量に連動する変動費ですが、一定の管理余地があります。
| 確認項目 |
内容 |
| 材料費率 |
診療収益に対する材料費の比率 |
| 薬品費 |
採用薬品の見直し・後発医薬品への切り替え率 |
| 診療材料費 |
消耗品の無駄遣いや期限切れロス |
| 給食材料費 |
食事提供数と単価の管理 |
5. 予実管理を機能させる組織・運用の仕組み
月次経営会議の設計
予実管理の成否は、分析結果を経営意思決定につなげる会議体の設計にかかっています。月次経営会議では以下の流れを標準化することが重要です。
（1）翌月5〜10日：月次決算の速報値確認
経理・医事課が速報値を取りまとめ、主要KPIの予実差異を確認します。
（2）翌月15日前後：差異分析レポートの完成
診療科長・病棟師長も交えて差異の原因を分析し、アクションプランを作成します。
（3）月次経営会議（翌月20日前後）：全体共有と意思決定
理事長・院長・事務長・各部門長が参加し、差異の原因と対策を共有。必要に応じて予算の修正や追加の施策を決定します。
現場へのフィードバックループ
予実管理の情報は、経営幹部だけでなく現場スタッフにも適切に共有することが重要です。「自分たちの病棟の稼働率が予算を下回っている」ことを現場が知ることで、患者受け入れや退院調整への当事者意識が生まれます。
ただし、情報の共有の仕方は慎重に設計する必要があります。個人の業績評価ではなく、「チームとしてどう改善するか」という観点でフィードバックすることが重要です。
システム・ツールの整備
予実管理の実効性を高めるためには、データ収集・集計の仕組みも重要です。
- 電子カルテ・レセプトシステムとの連携：診療実績データのリアルタイム取得
- 経営管理システム（BI）の活用：予実対比ダッシュボードの整備
- Excelによる手動管理の限界認識：データ量が増えるとミスや遅延が発生しやすい
多くの中小病院では依然としてExcelによる手動管理が主流ですが、少なくとも「月次の数値をいつまでに誰が作成するか」のルールと担当者を明確にすることが先決です。
6. 予実管理を継続させるためのポイントと落とし穴
よくある失敗パターン
①予算の精度が低すぎて分析が無意味になる
「とりあえず前年比105%」のような根拠のない予算では、差異が出ても「予算が甘かっただけ」で終わってしまいます。予算は診療科別・病棟別の積み上げで、季節変動・診療報酬改定の影響を反映したものでなければなりません。
②差異分析が「報告書」で終わり、アクションにつながらない
差異分析の目的は「なぜ差異が出たかを知ること」ではなく「差異を埋めるためのアクションを取ること」です。分析結果には必ずアクションプランと担当者・期限を付けましょう。
③現場に情報が届かない
幹部だけが状況を知っていて現場に伝わらないと、現場のモチベーションと当事者意識が失われます。現場が理解できる形（グラフ・ダッシュボード）で情報を共有する仕組みが必要です。
④診療報酬改定への対応が遅れる
令和8年度改定のような大規模改定では、算定要件の変更・新設加算の対応漏れが直接的な収益差異につながります。改定内容を予算に適切に反映し、実績と対比することが重要です。
継続させるための3つの原則
原則1：シンプルさを保つ
指標を増やしすぎると、「何を見ればよいか分からない」状態になります。最初は5〜7個のコアKPIに絞り、慣れてきたら指標を拡充します。
原則2：サイクルを守る
月次分析の締め日・レポート提出日・会議日を年間カレンダーで固定します。「来月から始める」は実質「始めない」と同義です。
原則3：小さな改善を積み重ねる
一度に完璧な仕組みを作ろうとせず、まず動かすことを優先します。最初のサイクルは荒削りでも構いません。「予算→実績→差異→アクション」の基本サイクルを回すことが最優先です。
予実管理の成熟度を高める先に
予実管理が機能し始めると、次のステージとして「着地見込み（フォーキャスト）管理」「KPI別のアラート設定」「中期経営計画との連動」へとステップアップできます。赤字の早期発見から一歩進み、経営を能動的にデザインする状態を目指しましょう。
病院経営の厳しさは今後も続くと見込まれます。医療機関の倒産・休廃業が過去最多を更新し続ける現在、予実管理は「あれば良い」ものではなく、病院存続のための基礎インフラです。今日から、まず月次の予実対比表を1枚作ることから始めてみてください。
まとめ
- 病院の医業赤字74.6%・倒産件数2年連続過去最多という厳しい経営環境で、予実管理は病院存続の基礎インフラです
- 予算は診療科・病棟別に積み上げ、入院収益（病床利用率×単価×稼働日数）・外来収益・費用を精緻に設定します
- 月次差異分析は「差異の定量把握→原因分解→アクションプラン→翌月予算反映」の5ステップで運用します
- 重点指標は病床利用率・診療単価・人件費・材料費の4つの差異です
- 月次経営会議でアクションまで落とし込み、現場へのフィードバックループを確立することが継続のカギです
- シンプルなサイクルから始め、慣れてきたら着地見込み管理・KPIアラートへとステップアップしましょう
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