四病院団体協議会の2024年度調査によると、病院の医業赤字は74.6%、**経常赤字は65.6%**に達しており、日本の病院経営が構造的な危機に直面していることは周知の事実です。しかし、「全体として赤字」とわかっていても、「どの診療科がどれだけ赤字なのか」を正確に把握している病院は、いまだ多くありません。

経営改善に取り組む病院の中で、全院一律にコスト削減を進めた結果、黒字に貢献している診療科まで傷つけてしまったというケースはよく聞かれます。逆に、実は一部の診療科が多額の赤字を生み続けていたにもかかわらず、それが見えないまま何年も対策を打てなかった——そうした事態も決して珍しくありません。

診療科別採算性分析は、病院全体の損益を診療科単位に分解し、どこに問題があり、どこに可能性があるかを明確にする経営管理の基盤となる手法です。本記事では、分析の基本概念から必要なデータ、費用配賦の考え方、採算性の評価方法、そして具体的な改善アクションまでを、理事長・院長・事務長の視点から実務的に解説します。

診療科別採算性分析の全体像

診療科別採算性分析とは何か

診療科別採算性分析とは、病院全体の収益と費用を、内科・外科・整形外科・精神科・産婦人科といった各診療科に割り付け、科ごとの損益を明らかにする管理会計の手法です。通常の病院財務諸表は法人単位または施設単位の集計であり、「どの診療科が黒字で、どの科が赤字を出しているか」は見えません。採算性分析は、そのブラックボックスを開く作業といえます。

なぜ今、診療科別分析が求められているのか

帝国データバンクの2024年度調査によれば、民間病院約900法人の営業赤字は61.0%（前年度54.8%）と悪化傾向が続いています。こうした状況下で、病院全体を「一括して黒字化する」施策を打とうとしても、費用の5〜6割を占める人件費の内訳が診療科によって大きく異なるため、有効な改善策は科ごとに異なります。

たとえば、一般に外来中心の診療科は1患者当たりコストが低い傾向があります。一方、手術室や集中治療室を多用する診療科は設備費・材料費・看護師配置コストが高くなります。こうした構造を把握せずに全院横並びの削減を進めると、黒字に貢献している科を傷つけ、赤字の根源には手が届かないというミスマッチが生じます。

どの規模・種類の病院に向いているか

病床数100床以上で複数の診療科を抱える中小病院から大規模病院まで、幅広く適用できます。特に、外来・入院・手術・検査など機能が分化している急性期病院では、科ごとのコスト構造差が大きいため、分析の価値が高まります。逆に、単科病院やクリニックでは科間の差が少ないため、優先度は下がります。

分析を導入するには一定の事務的工数が必要ですが、まず主要3〜4診療科から試行し、徐々に対象を広げていく段階的アプローチが実際の病院では有効です。

分析に必要なデータ項目

分析に必要なデータと収集方法

診療科別採算性分析を行うには、収益側と費用側の両面からデータを収集する必要があります。以下の表に、主要なデータ項目と取得先をまとめます。

データ区分 具体的な項目 主な取得先
収益（診療報酬） 入院・外来別レセプト請求額、DPC収入、自費収入 医事システム・レセコン
活動量 延べ入院患者数、外来延べ患者数、手術件数、病床稼働日数 医事統計
直接人件費 各診療科に配属された医師・看護師・医療技術職の給与 給与システム
直接材料費 薬剤費・診療材料費（科ごとに紐付けできるもの） 物品管理システム
間接費 事務管理費・施設費・給食費・医療機器減価償却費など 経理システム

レセプトデータの活用

診療科別収益の把握には、医事システムのレセプトデータが最も精度の高い情報源です。入院と外来を分け、診療科コード別に集計することで、診療科ごとの収益を比較的正確に算出できます。DPC対象病院であれば、DPCデータにより入院の診断群分類別の収益構造も把握可能です。

レセプトデータは通常、月次で確定するため、毎月の科別収益トレンドを追跡する基盤として活用できます。ただし、混合診療や複数科にまたがる診療など、科コードの紐付けが難しいケースもあるため、医事課との連携が不可欠です。

直接費と間接費の識別

費用は「その診療科に直接帰属するか否か」で分類します。特定の診療科に配属された医師・看護師・コメディカルの人件費は直接費として配賦できます。診療材料費も、科別の請求データがあれば直接配賦が可能です。

一方、事務部門・清掃・施設維持・給食・共用医療機器の減価償却費などは、複数の診療科が共同で利用する間接費です。これらは何らかの配賦基準を用いて各科に割り当てる必要があります（詳細は次章）。

費用配賦のフロー

費用配賦の基本的な考え方

診療科別採算性分析で最も難しく、かつ結果に最も大きな影響を与えるのが、間接費の費用配賦です。どの基準で配賦するかによって、各診療科の採算性が大きく変わるため、配賦基準の選択には慎重な議論が必要です。

主な配賦基準とその特徴

①患者数按分：延べ入院・外来患者数の割合に応じて間接費を配賦します。最もシンプルな方法ですが、1患者当たりの業務量が科によって大きく異なる場合は歪みが生じます。

②収益按分：診療科の収益の割合に応じて間接費を配賦します。高収益科に負担が集中するため、「稼いでいる科が損をする」という不満が生じやすいデメリットがあります。

③スタッフ数按分：人件費関連の間接費（採用費・研修費・福利厚生費など）に適しています。診療科ごとの配属スタッフ数に比例して配賦します。

④面積按分：建物・光熱費・清掃費など施設関連コストに適しています。各診療科が占有する病棟・外来スペースの面積比で配賦します。

配賦基準の組み合わせ（混合配賦）

実務では、費目ごとに最も適切な配賦基準を選ぶ「混合配賦」が多く使われます。たとえば「施設費は面積按分、給食費は患者食数按分、医療機器減価償却費は使用量記録に基づく配賦」というように、費目の性質に応じて基準を使い分けます。混合配賦は精度が高い反面、集計作業が増えるため、病院の規模やシステム環境に応じて実行可能な粒度を選ぶことが大切です。

「完全配賦方式」か「限界利益方式」か

全間接費を配賦する完全配賦方式は、診療科の真のコスト負担を見える化できる反面、配賦の恣意性が残ります。一方、変動費のみを診療科に帰属させる限界利益方式は、配賦の恣意性を排除できますが、固定費の回収に各科がどう貢献しているかが見えにくくなります。どちらの方式を採用するかについても、経営会議で事前に合意しておくことが、後の診療部長との摩擦を防ぐうえで不可欠です。

診療科の採算性マトリクス

採算性の評価と診療科の分類

分析が完了したら、診療科ごとの採算性を評価し、次のアクションを決定します。よく使われるフレームワークが「収益性×地域戦略性」の2軸マトリクスです。

4象限による診療科の類型化

【稼ぎ頭】高収益・高戦略性：地域において病院の強みとなっており、かつ採算が取れている診療科です。現状の体制を維持・強化し、病院のブランドとして積極的に発信します。

【要観察】高収益・低戦略性：収益は出ているが、地域連携や将来需要の観点からは戦略的優先度が低い診療科です。過度な投資は控えつつ、収益を最大限回収する方針で現状維持します。

【立て直し対象】低収益・高戦略性：地域から必要とされているが採算が合っていない診療科です。改善投資を行うか、診療報酬上の加算獲得を目指します。地域医療の観点から撤退が難しい科も多く含まれます。

【撤退候補】低収益・低戦略性：採算も悪く、地域ニーズや病院の強みとも合致しない診療科です。段階的な縮小・撤退を慎重に検討します。

採算性判断における定性要素

採算性の数値だけで判断するのは危険です。以下の定性要素も必ず合わせて評価します。

  • 地域の医療需要：その科がなければ地域住民が困るか
  • 他科とのシナジー：外科が強い病院では麻酔科・放射線科の存在が不可欠なように、他科を支える機能を持っていないか
  • 患者獲得経路としての役割：救急や外来受診がきっかけで他科の入院につながる流れがあるか
  • 医師確保の見通し：廃止しても将来的に再開できる人材確保の目途が立つか

赤字診療科の改善アクションチェックリスト

赤字診療科への対応策 — 立て直しか撤退かの判断

赤字診療科が「立て直し対象」と判定された場合、具体的な改善アクションが必要です。改善の方向は大きく「収益増加」と「コスト削減」の2軸あり、両面から同時に取り組むことが効果的です。

収益増加のアクション

診療報酬の算定漏れを解消する：病院の収益改善において最も即効性が高いのが算定漏れの解消です。入院基本料に付随する各種加算・指導料・管理料が適切に請求されているかを系統的にチェックすることで、追加投資なしに収益を改善できる場合があります。特に、複雑な施設基準を要する加算は、実際に算定可能な状態にあっても請求されていないケースが見受けられます（算定可否は施設基準等を必ず確認してください）。

病床稼働率の改善：病床利用率が損益分岐点（一般に80%前後とされます）を下回っている診療科では、紹介元の開拓・地域連携の強化による入院患者の確保が先決です。帝国データバンクのデータが示す通り、日本の病院経営では病床利用率の改善が損益に直結します。病院200床・入院単価5万円の場合、利用率1ポイントの向上で年間約3,650万円の増収効果があるとされます（2床×5万円×365日の機械計算）。

令和8年度診療報酬改定への対応：令和8年度改定では本体プラス3.09%（施行2026年6月1日）が決定しました。急性期一般入院料1が1,688点から1,874点に引き上げられ、物価対応料の新設（急性期一般1で58点/日など）、入院ベースアップ評価料の最大250点への拡充など、入院系の収益環境が改善されています。各科に関連する改定内容を確認し、算定候補となる加算を適切に取得することが求められます。

外来・検査での収益底上げ：外来患者が通院しやすい環境整備（予約システム・待ち時間短縮）と、地域の診療所からの検査・画像依頼を受け入れる地域連携態勢の強化も、外来収益の底上げに貢献します。

コスト削減のアクション

人件費の適正化：病院コストの5〜6割は人件費です。特定の診療科で医師・看護師・コメディカルの配置が過剰になっていないか、シフト管理・オンコール体制を見直します。ただし、スタッフの過剰な削減は離職率の上昇を招き、採用コストや残業増によってかえってコストが増えるリスクがあります。短期的なコスト削減と中長期の人材確保のバランスを見極める必要があります。

材料費・医薬品費の見直し：医薬品・診療材料の使用量を診療科別に把握し、処方の標準化・共同購買の活用・採用品目の絞り込みを行います。診療科の医師が個別に指定する高価な材料については、代替品の検討も視野に入れます。

間接費・外注委託費の最適化：給食委託・清掃委託・設備保守などの外注費についても、患者数の変動に応じた柔軟な契約形態に見直すことで、稼働率低下時のコスト負担を軽減できる場合があります。

撤退判断の考え方

「立て直し対象」に複数年にわたって改善投資を行っても採算が改善しない場合、撤退を視野に入れることも経営判断のひとつです。一般的に、次のような状況が重なったときに撤退の検討が現実的になります。

  • 複数年の改善活動にもかかわらず赤字が継続している
  • 担当医師の確保が困難で、医療の質の維持が難しくなっている
  • 地域の他施設が同等の機能を担えており、自院の撤退が地域医療に大きな支障をきたさない

撤退を決断する際は、既存患者の受け入れ先確保・スタッフの処遇・紹介元への説明・地域行政との調整を十分に行うことが不可欠です。これらを怠ると、病院全体の信頼低下と他科患者の流出を招くリスクがあります。

分析の落とし穴と継続改善のポイント

分析の落とし穴と継続的改善のポイント

診療科別採算性分析は、正しく運用しなければ「数字遊び」に終わってしまいます。実務でよく見られる落とし穴と、継続的に機能させるためのポイントを整理します。

よくある落とし穴

落とし穴①：配賦基準の事前合意なしに走り出す

経営会議での配賦方針の合意を得ないまま事務部門が独自に集計し、「○○科が最も赤字」という数字を提示すると、当該診療科の部長から「その配賦基準は不当だ」という反発が起きやすく、分析そのものが白紙に戻るケースがあります。分析開始前に、配賦方針を経営層・診療部門・事務部門の三者で合意しておくことが欠かせません。

落とし穴②：単年度の数字だけで判断する

特定の年に医師が退職したり、大型設備投資が重なったりすれば、採算性が一時的に大きく歪みます。単年度のみで「撤退」「立て直し」を判断するのは早計です。少なくとも2〜3年のトレンドを確認したうえで判断することを推奨します。

落とし穴③：採算性の悪い科を即廃止しようとする

採算性が悪い科が、他科の患者獲得に貢献していることは珍しくありません。たとえば、救急機能を持つ科が入口となり、その患者が他の専門診療科に紹介されていくという流れがある場合、サイロ型の判断は病院全体の収益を損ないます。廃止の検討は、必ず他科への波及影響を分析したうえで行います。

継続的に機能させるポイント

月次・四半期レビューの定例化：分析を1回実施して終わりにしないために、月次または四半期ごとに診療科別収支を確認する経営会議を設けます。データ収集から会議資料の作成までを担当する経営企画・事務スタッフを明確にし、属人化を避けることが重要です。

診療部長を「分析の当事者」にする：採算性分析の結果を「評価のための道具」ではなく「改善のための羅針盤」として機能させるには、各診療科の部長が自科のデータを自分事として捉えることが必要です。数字を渡すだけでなく、改善策の立案も診療部長と協働で行う仕組みを整えます。

外部の目を定期的に入れる：自院のスタッフだけで分析・改善計画を進めると、客観性が失われがちです。医業経営コンサルタントや公認会計士・税理士を活用し、定期的な外部視点でのレビューを取り入れることも有効です。

日本医療マネジメント学会の研究でも、継続的な経営指標のモニタリングと部門間連携が、病院の経営改善に不可欠であることが示されています。また、経営分析データを活用した病院経営改善の先行研究（医療情報学）においても、定量的な科別分析が改善の方向性を明確化するうえで有効であることが報告されています。

まとめ

診療科別採算性分析は、病院全体の経営改善を「感覚」から「根拠」に変える重要なステップです。分析の精度は完璧を求める必要はありませんが、配賦方針の合意→データ収集→科別損益の可視化→改善アクション→継続レビューというサイクルを回し続けることで、経営判断の質が着実に向上します。医業赤字74.6%という厳しい現実の中で、自院の強みと弱みを正確に把握することが、持続可能な病院経営の第一歩です。まずは主要な2〜3診療科から分析を試行し、得られた知見をもとに全科展開を検討してみてください。

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出典・参考文献

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