「赤字といっても、どの科が引っ張っているのか分からない」——そう言う理事長は珍しくありません。四病院団体協議会の2024年度病院経営定期調査（最終報告）では病院の**医業赤字74.6%・経常赤字65.6%**という厳しい実態が示されていますが、この「全体赤字」の内側では、診療科ごとに収益構造がまったく異なります。帝国データバンクの2024年度調査でも民間病院約900法人の61.0%が営業赤字（前年度54.8%から悪化）と報告されており、医療機関を取り巻く経営環境の悪化は数年連続で続いています。
にもかかわらず、多くの病院では「科別の損益」を月次で把握していないか、把握していても経営判断に使っていないケースが珍しくありません。「どの診療科をどう動かせば全体の経営が改善するか」を問えない状態のまま、コスト削減や診療報酬改定の結果を待ち続けているのが実態です。経営環境の改善には診療科単位の収益把握と打ち手の実行が不可欠です。本稿では、赤字になりやすい診療科の構造的要因、黒字科の共通点、令和8年度診療報酬改定の影響、そして科別採算管理の実装手順までを、実務視点で整理します。
病院の収益構造の基本 — なぜ「診療科別の赤字」が生まれるか
病院の収益は「診療報酬点数 × 患者数 × 診療密度」で大枠が決まりますが、費用側には設備投資の減価償却、専門人材の人件費、夜間・休日対応のコストが重なります。病院のコストの5〜6割は人件費であり（検証済みファクトより）、診療科によって必要なスタッフの配置数・資格・夜間体制が大きく異なるため、同じ入院収益でも費用の構造が科によって著しく違います。
診療科別の収益は、主に次の3要素で決まります。
①診療報酬の点数設計 出来高払い制では手術・処置・検査の種類によって点数が異なり、技術・時間を要する処置でも点数が実コストに見合わないケースがあります。DPC病院では入院期間が診断群分類で包括払いとなるため、在院日数が長引く科ほど後期入院の収益が薄まる傾向があります。
②患者数・稼働率 同じ診療科でも患者数が多いほど固定費の分散（コスト配賦）が進みます。患者数が少ない専門科や夜間急患が多い科は、低稼働時間帯の固定費負担が重くなります。200床・入院単価5万円の試算では病床利用率1ポイントの差が年間約3,650万円の収益差に相当します（検証済みファクトより）。診療科別の稼働率はこの影響をダイレクトに受けます。
③人員・設備コスト 高度な手術室・集中治療室・高額医療機器が必要な科は、設備費と専門医・専門看護師の人件費が重くのしかかります。コスト配賦が不正確だと「実は大赤字」の科を見落とすリスクがあります。
注意すべきは、コスト配賦の方法によって「黒字科」と「赤字科」の顔ぶれが入れ替わることがある点です。たとえば手術室の減価償却費を「全診療科に均等配賦」すると、手術件数が少ない内科系が手術件数の多い外科系の設備費を肩代わりする形になります。一方「実使用件数比配賦」に変えると、今度は外科系が大幅な赤字に転落するケースもあります。診療科別損益を経営判断に使う前に、配賦基準が実態を反映しているかを必ず確認することが重要です。
構造的に赤字になりやすい診療科の5類型
以下の5類型は、日本の病院経営において構造的に採算確保が難しいと言われることが多い診療科群です。ただし算定の組み合わせや施設基準の取得状況によって結果は異なります。あくまで傾向であり、自院のデータで必ず確認してください。
| 類型 |
代表的な診療科 |
赤字になりやすい構造的要因 |
| ①高リスク・低単価型 |
産科・産婦人科 |
分娩の長時間対応・夜間急変リスクに対し診療報酬の評価が低い。訴訟リスクから補償費用も発生する |
| ②24時間対応型 |
救急・夜間外来 |
24時間365日の人員配置が必要な割に、軽症患者割合が高く入院に結びつかないケースも多い |
| ③低密度・長期型 |
小児科 |
単価が低く感染症の季節変動で稼働が不安定。看護師の児童対応スキルも専門的で人件費が高い |
| ④ニッチ高専門型 |
希少疾患・特定難病専門外来 |
患者数が少ないため固定費の回収が困難。専門医の人件費が高い割に稼働量が限られる |
| ⑤設備コスト高型 |
放射線治療・核医学 |
高額装置の減価償却と専門技師・物理士の人件費が重い。単独では採算に乗りにくい |
これらの科が「存在することの価値」は経営数字以外にあります。産科・救急・小児科は地域医療の基盤を守る診療科として、公的補助・交付金・診療報酬加算によって一定の財政的裏打ちがされています。ただしその加算を確実に算定しているかの確認は不可欠です。
また、赤字になりやすい科は往々にして**「患者を病院に呼び込む入口の役割」**を果たしているケースがあります。たとえば救急対応を手厚くしている病院は救急搬送後の入院収益を獲得できますし、産科で出産した患者・家族は将来的に他科の外来・入院を利用する可能性があります。単科での採算だけで判断せず、患者ロイヤルティや地域内での病院の位置づけを含めた総合的な判断が必要です。
黒字を生みやすい診療科の特徴と共通点
一方、比較的採算が取りやすいとされる診療科には次のような共通点があります。
①高回転・短時間処置型 白内障手術（眼科）・内視鏡検査（消化器内科）・日帰り手術など、処置時間が短く患者回転率が高い科は、限られた設備・時間で多くの診療報酬を積み上げられます。
②安定した反復需要型 慢性腎不全患者の人工透析（腎臓内科・透析センター）は、週3回の通院が保険適用で安定的に行われるため、収益の予測可能性が高い傾向があります。施設基準と人員配置を整えることが前提です。
③高単価処置・手術型 人工関節置換術（整形外科）、冠動脈形成術（循環器内科）などは点数が高い処置が多く、手術件数が確保できると収益貢献が大きくなります。ただしインプラントコストや手術室・麻酔科の稼働コストとのバランスが重要です。
④在宅・予防領域との複合型 訪問診療、健診センター、予防接種など、保険診療以外の収益源を組み合わせた診療科は、単独の診療報酬に依存しない収益構造を作りやすい面があります。
黒字を生みやすい科の共通点は、「処置の回転率が高い」「安定した反復患者がいる」「高点数処置を安全に量産できる体制がある」の3点に集約されます。診療科を新設・増強する際には、この3軸で事前シミュレーションをすることが重要です。
ただし、黒字科であっても「医師確保コスト」が急上昇すると途端に採算が悪化する点に注意が必要です。特に外科系・専門科では医師確保のための人件費がここ数年で大幅に上昇しています。収益が安定していた科が、キーマン医師の離職や高額バイト医師の頻用によって一転して赤字化するケースは珍しくありません。黒字科の採算管理においても、人件費率（目安と危険水域については病院の人件費率 目安と危険水域を参照）を月次で追うことが不可欠です。
また、複数の黒字科を持つ病院でも、各科がリソース（手術室時間・麻酔科医・ICUベッド）を奪い合う構造になっていると、全体最適が損なわれることがあります。科別の黒字を追いながら、病院全体のリソース配分という上位の視点を常に持ち続けることが理事長・院長の役割です。
令和8年度診療報酬改定が診療科別収益に与える影響
令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）では、本体プラス3.09%（約30年ぶりの3%超）の改定率が示されました（日医on-lineおよびGemMed報道より）。改定の主な内容は以下のとおりです。
- 賃上げ対応 +1.70%：入院ベースアップ評価料が最大250点へ拡充。職員全体の賃上げを診療報酬で補填する仕組みが強化されました
- 物価対応料の新設：急性期一般入院料1で58点/日など、物価高騰に対応した新加算が設けられました
- 入院料の点数改定：急性期一般入院料1は1,688→1,874点、地域一般入院料1は1,176→1,290点、療養病棟入院料1は1,964→2,035点と増点
- 看護・多職種協働加算の新設：加算1（277点）・加算2（255点）が新設。多職種チームによるケアを評価
これらの改定は入院診療科全般の収益底上げにつながりますが、施設基準を取得しなければ加算は算定できません。特に急性期系・療養系の診療科では、新加算を算定候補として把握し、取得要件の確認を早急に行うことが必要です。
逆に注意が必要なのは、改定で点数が下がる項目（適正化▲0.15%）に自院の診療科が含まれていないかの確認です。外来・処置系の一部では減算が生じている可能性があり、GemMedの解説記事等で個別項目を確認することをお勧めします。
診療報酬改定は「改定率が上がったから全科一様に収益が増える」という単純な話ではなく、自院の施設基準・病棟構成・患者ミックスに合わせた試算が必要です。特に入院料の改定は施設基準の充足状況によって試算が大きく変わります。令和8年度改定は療養病棟・地域一般入院料でも増点されており、慢性期・生活期の診療科を持つ病院にとっても経営改善の機会となります。PwC Japanが解説している「入院料の選択肢の複雑化」（出典参照）を踏まえ、自院に最適な施設基準の組み合わせを改定前に検討することが重要です。
診療科ポートフォリオ管理 — 収益性と地域必要性の両立
病院全体の診療科を俯瞰するには、「収益性」と「地域必要性」の2軸マトリクスが有効です。
|
地域必要性：高 |
地域必要性：低 |
| 収益性：高 |
①維持・強化（優先的に資源を投入） |
②戦略見直し（縮小・他院への紹介強化も選択肢） |
| 収益性：低 |
③公的支援活用で維持（補助金・加算算定の徹底） |
④撤退・機能転換を検討（地域への影響を慎重に評価） |
このマトリクスで重要なのは③の象限です。産科・救急・小児科は典型的な③型で、「赤字だから廃止」という安直な判断は地域医療の崩壊につながります。ただし「必要性があるから無制限に赤字を出し続ける」も持続不可能です。
③型の診療科に対しては次の対策が有効です。
- 診療報酬加算の網羅的算定：周産期母子医療センター、小児科救急連携加算など、施設基準を満たせば算定できる加算を漏れなく取得する（算定漏れの確認は
/articles/santei-more-checklist も参照）
- 行政・自治体との協定締結：地域の医療確保のための補助金・協定交付金を活用する（
/articles/byoin-hojokin-ichiran-2026 参照）
- 外来・在宅との複合収益化：入院だけでなく外来・訪問診療との組み合わせで収益単価を底上げする
- 他院との機能連携：単独で全機能を持つのではなく、地域の医療機関と役割を分担して効率化する
④型の診療科は、まず地域への影響を精査した上で、段階的な縮小・機能転換を検討します。一般に1〜2年のトランジション期間を設けて紹介先の確保と地域への周知を行うことが望ましいとされています。
科別採算管理の実装 — 理事長・院長が今すぐできる7ステップ
診療科別の収益を正確に把握するには、以下の7ステップで「科別採算管理」を段階的に整備することが効果的です。
STEP 1：収益データを科別に切り出す まずレセプトシステム・電子カルテのデータを診療科コード別に集計し、月次の入院収益・外来収益を科別に可視化します。多くの病院では診療科コードが設定されているにもかかわらず、分析に活用されていない現状があります。
STEP 2：人件費を診療科に配賦する 医師・看護師の在籍診療科は明確ですが、薬剤師・放射線技師などの間接部門の人件費をどの基準で各科に配賦するかを定めます。配賦基準は「稼働件数比」「診療報酬請求額比」「時間比」など複数の方式があります。自院の実態に合った基準を採用してください。
STEP 3：設備費・委託費の科別配賦を整理する 高額設備（MRI、CT、手術室）の減価償却費と、給食委託・清掃委託などの費用を科別に割り振ります。設備は「実使用件数比」で配賦するのが実態に近いとされます。
STEP 4：科別の「医業利益」を月次で算出する 収益から配賦後コストを差し引いた「科別医業利益（または損益）」を月次で算出します。初期は大まかな計算でも構いません。精緻さより継続性が重要です。
STEP 5：利益率が低い科の要因を3段階で分析する 科別損益を把握したら、赤字科の要因を「①診療報酬の点数問題」「②患者数・稼働率の問題」「③配賦コストの問題」の3段階で分けて分析します。要因によって打ち手が全く異なります。
STEP 6：改善目標を診療科ごとに設定し、部長に「経営数字」を渡す 診療科長（部長）が自科の収支状況を月次で確認できる環境を整えます。診療科長は臨床のプロですが、経営指標を見る習慣がない場合が多いため、「あなたの科は今月これだけの収支」と可視化することで当事者意識が生まれます。
STEP 7：四半期ごとに診療科ポートフォリオを経営会議で議論する 年1回の経営計画だけでなく、四半期ごとに「どの科を維持・強化・縮小するか」を経営層で議論します。このサイクルを回すことで、赤字科の放置や黒字科への投資遅れを防ぎます。
科別採算管理は導入に時間がかかる取り組みですが、「全体の赤字を減らす」より「どの科をどう動かすか」という問いに変えることで、経営改善のスピードが上がります。福祉医療機構リサーチレポートによると、収益改善に成功した病院の多くが収益構造の見える化と診療機能の絞り込みを並行して実施しています。
科別採算管理を導入する際の現実的な注意点として、「診療科長との合意形成」があります。経営数字を渡しても「そんなに費用が配賦されるのはおかしい」「患者数は他の要因が影響している」という反発が生じることがあります。このため、最初の段階では配賦基準をオープンにして診療科長と一緒に設計することが、後のスムーズな運用につながります。押しつけではなく、「一緒に経営を見える化する」というスタンスが重要です。
なお、科別採算管理の精度が上がってきたら、次のステップとして「診療科別の中期計画（3年後の患者数・収益目標）」を策定することをお勧めします。5年後に撤退を予定している科に今から多額の設備投資をしない、逆に成長が見込める科に早めに人材確保を行うなど、科別の経営時間軸を持つことで投資判断の精度が大きく上がります。
まとめ
病院の赤字を「全体の問題」として捉えている限り、打ち手は「全科一律コスト削減」か「診療報酬改定待ち」しかなくなります。診療科別に収益構造を解析し、どの科をどう動かすかというポートフォリオ経営の視点を持つことで、限られた経営資源を最大限に活かすことができます。
本稿で示したとおり、①赤字になりやすい診療科には構造的な要因があり、②黒字科にも医師確保コストやリソース競合というリスクが潜み、③令和8年度改定の恩恵は施設基準の整備次第で大きく変わります。「全体赤字の何割をどの科が生み出しているか」を把握するだけでも、経営改善の優先順位が明確になります。
まずは自院のレセプトデータから診療科コード別の収益を集計し、「どの科が何に貢献しているか」を可視化することから始めてください。完璧な配賦設計は後から磨けます。大切なのは、診療科の経営を「見える化」し、理事長・院長が診療科長と対話する文化を作ることです。
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