「大学病院が赤字だと報道されていたが、なぜあれほど大きな病院が赤字になるのか」「国立大学病院は国のお金が入っているのに、なぜ厳しいのか」——こうした疑問を持つ民間病院の理事長・事務長の方は少なくありません。
実は大学病院・国立大学病院の赤字は、単なる「経営の怠慢」ではなく、構造的・制度的に赤字になりやすいシステムの上に成立しています。民間の私立病院とは根本的に異なるコスト構造を持つ大学病院が、なぜ赤字を抱え、それでも地域医療において欠かせない存在であり続けるのか。本稿では、大学病院の赤字構造を解説するとともに、民間病院への影響と対応策までを整理します。
大学病院・国立大学病院の役割とは — 三重の使命
大学病院（医学部付属病院）と国立大学病院（国立大学法人が設置する病院）は、一般の民間病院とは根本的に異なる「三重の使命」を持っています。
**第一の使命は「高度医療・特定機能病院としての診療」**です。大学病院の多くは厚生労働省の承認を受けた「特定機能病院」として、難しい疾患や高度な手術・治療を必要とする患者を受け入れます。民間の一般病院が対応できないケースや、最終的な砦となる三次救急・高度急性期医療を担うことが多く、一患者あたりの医療コストは民間病院より大幅に高くなります。
**第二の使命は「医学教育」**です。医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師など医療専門職を養成するための臨床実習の場として機能します。医学生・研修医への指導には指導医の時間と労力が必要であり、そのコストは診療報酬では十分に回収できません。国立大学病院では大学院生の研究も同時進行しているため、教員・研究者の人件費が診療収益に対して重くのしかかります。
**第三の使命は「研究」**です。新薬の治験、難病の研究、先端医療技術の開発などを担う研究拠点として機能しています。研究費は競争的資金（科研費・AMEDなど）で一部カバーされますが、研究インフラ・設備の維持費は膨大であり、病院の損益に影響を与えます。
この三重の使命を同時に果たすため、大学病院は「特定の患者だけを診て収益を最大化する」という民間病院的な経営最適化が難しい構造になっています。
大学病院の赤字を生む3つの構造要因
大学病院の赤字には、以下の3つの構造要因があります。
要因①：高度医療のコストが診療報酬を上回る
診療報酬は、一般的な医療行為を前提に設定されています。高度急性期医療・難症例・複雑な手術は医師・看護師の配置が厚くなり、薬剤費・検査費も高額になりますが、それに見合った診療報酬点数が必ずしもついてくるわけではありません。
また、大学病院には医師の研修や指導のための「指導管理料」などの加算がありますが、実際の指導コストをカバーするには十分でないケースが多いと言われます。「高い医療を提供するほどコストがかさむが、収益は頭打ちになる」という逆説的な構造が、慢性的な赤字の温床になっています。
要因②：教育・研究コストが診療収益から持ち出しになる
教育コストの多くは診療報酬では回収できません。国立大学病院では「運営費交付金」が国から交付されていますが、近年の政策により交付金は継続的に削減傾向にあり、病院の運営収益でそれを補う構造になっています。また研究活動にかかる設備・施設維持費、技術職員の人件費なども病院会計に組み込まれる場合があり、収益圧迫の要因になります。
要因③：不採算医療の義務的実施
大学病院は地域の最後の砦として、通常の民間病院が引き受けにくい疾患・緊急ケースを受け入れなければなりません。救命救急センターの運営、小児・産科医療の確保、離島・僻地からの患者受け入れなども含まれます。これらの不採算医療は地域に不可欠ですが、採算性は低く、病院全体の収益を引き下げます。
国立大学病院の財務実態 — 近年の赤字深化
国立大学病院の財務状況は、特にコロナ禍以降に厳しさを増しています。
コロナ禍での患者数減少と固定費の負担
2020〜2022年にかけてのコロナ禍では、外来・入院患者数が大幅に減少しました。大学病院も例外ではなく、診療収益が急減した一方で、高度な設備・人員体制の維持コストは変わらないため、固定費の負担が一気に顕在化しました。コロナ患者を多く受け入れた大学病院では、感染対策のための設備投資・人件費上昇も追い打ちをかけました。
物価高騰・人件費上昇の影響
コロナ禍後の2023〜2025年にかけては、薬剤費・医療材料費・光熱費の高騰と、医療従事者への賃上げ圧力が同時に押し寄せました。帝国データバンクの2024年度調査では、民間病院約900法人の営業赤字は61.0%（前年度54.8%から悪化）と報告されており、大学病院を含む全医療機関でコスト上昇の影響が深刻化していることが示されています。
診療報酬改定との関係
令和8年度診療報酬改定では本体が約30年ぶりに3%を超える引き上げ（+3.09%）となりましたが、この改定が大学病院の赤字を根本的に解消するかどうかは慎重に見る必要があります。改定では人件費・物価対応の加算が中心であり、大学病院特有の教育・研究コストへの対応は限定的です。診療収益は改善が期待できますが、費用構造の根本は変わりません。
急性期一般入院料1は1,688点から1,874点へ引き上げられ（令和8年度改定）、さらに物価対応料が新設されましたが、大学病院が担う高度医療・不採算医療への報酬は依然として十分とは言えない状況です。診療報酬改定の恩恵を最大化するためには、加算の算定要件を早期に確認・整備し、取り漏らしなく請求する体制を整えることが求められます。これは大学病院だけでなく、すべての病院に共通する重要な経営課題です。
