病院経営改善推進事業債とは — 公立病院が使える財政支援制度の全体像

「経営を改善したいが、自治体の一般会計も余裕がなく、銀行融資も難しい。いったいどこから資金を持ってくればいいのか」——公立病院の事務長・院長が直面する切実な問いがある。四病院団体協議会の2024年度病院経営定期調査（最終報告）では、病院全体の**医業赤字74.6%・経常赤字65.6%**が示されており（GemMed「医業赤字74.6%・経常赤字65.6%」参照）、帝国データバンクの2024年度調査でも民間病院約900法人の61.0%が営業赤字と報告されている。こうした全体的な経営悪化の波に加え、公立病院は政策医療の担い手としての役割から、民間病院以上の構造的制約を抱えている。

この問いに答える制度の一つが、病院事業債（経営改善推進事業）——通称「病院経営改善推進事業債」だ。本記事では、この制度の概要・起債の要件・財政措置の仕組みを整理し、WAM融資や補助金との使い分けまで実務目線で解説する。

なぜ公立病院の経営改善は自己努力だけでは難しいのか

公立病院の経営難は、経営能力の問題にとどまらず、構造的な制約に起因する部分が大きい。その主な要因を3つに整理する。

①政策医療の義務　へき地医療・救急・感染症・精神科・周産期など、採算が取りにくい医療機能を担うのが公立病院の役割だ。令和6年度 公立病院の経営に関する調査（全国自治体病院協議会）では、こうした不採算部門の維持が経営を圧迫している実態が示されている。民間病院なら撤退・縮小できる領域を、公立病院は地域医療の観点から継続しなければならない。

②人件費・物価高の構造的上昇　病院のコストの5〜6割は人件費であり、自治体基準の給与体系を持つ公立病院では、その硬直性が高い。令和8年度診療報酬改定で本体プラス3.09%（約30年ぶりの3%超）が実現したが、賃上げ対応分が中心であり、人件費上昇を吸収するには不十分なケースも多い。加えて物価高騰は医薬品・光熱費・建設費に広く及んでいる。

③地方財政との連動性　公立病院は地方公営企業として設置自治体の財政と一体であり、自治体が財政再建中であれば一般会計からの繰入が抑制される。民間病院のように株式増資や社債発行で資本を直接調達する手段がないため、経営改善のための投資資金の確保に難がある。

こうした制約を踏まえ、国は公立病院向けに特有の財政支援制度を設けている。その柱の一つが、病院事業債（経営改善推進事業）だ。

病院事業債（経営改善推進事業）とは何か

病院事業債（経営改善推進事業）は、計画的に経営改善に取り組む公立病院の資金繰りを支援するために創設された地方債の一種だ（総務省「公立病院経営強化」参照）。病院事業を設置する地方公共団体（市町村・都道府県等）が発行主体となり、総務省自治財政局が所管する。

制度の目的と性格

この制度は「自助努力で経営改善を進める公立病院を財政面から後押しする」という趣旨で設計されている。単なる穴埋め融資ではなく、あくまで「経営改善の実施」を前提とした起債であり、改善計画の実現可能性・具体性が問われる。

通常の金融機関融資との最大の違いは、元利償還金の一部について地方交付税措置が講じられる点だ。これにより、病院を設置している自治体の実質的な財政負担が軽減される仕組みになっている（詳細は「地方交付税措置の仕組み」の節で説明する）。

起債上限の考え方

病院事業債（経営改善推進事業）の起債額の上限は、「資金不足（見込）額」と「経営改善効果額」のいずれか小さい額が基準となる（総務省「病院事業の地方財政措置」資料より）。

• 資金不足見込額: 当該年度の病院事業における収支差等から算出される資金不足の見込み量
• 経営改善効果額: 実施する経営改善施策によって見込まれる収支改善の試算額

この「いずれか小さい額」という設計には、「経営改善の実効性が乏しい計画に対して過剰な起債を認めない」という政策的意図がある。計画上の経営改善効果が小さければ、それに連動して起債可能額も小さくなる。逆に言えば、実効性の高い経営改善計画を策定することが、必要な起債額を確保する鍵となる。

他の病院事業債との区別

公立病院が活用できる病院事業債には複数の種類がある。代表的なものを整理すると下表のとおりだ。

本記事が主に取り上げる「経営改善推進事業」は、施設整備ではなく経営改善のための資金調達が主眼であり、機能分化・連携強化を伴う特別分とは性格が異なる。

公立病院経営強化プランと起債の前提要件

病院事業債（経営改善推進事業）の活用には、「公立病院経営強化プラン」の策定が大前提となる。プランなしに起債の協議に臨んでも、承認を得ることは難しい。

経営強化プランとは

令和4年3月29日、総務省は「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」を発出し、病院事業を設置するすべての地方公共団体に公立病院経営強化プランの策定を求めた。令和4年度または令和5年度中の策定が求められており、その後は定期的な点検・評価・公表が必要だ。

プランには以下の内容が盛り込まれる。

〈経営強化プランの主な記載事項〉

• 病院の役割・機能の明確化（急性期・地域包括ケア・療養等）
• 機能分化・連携強化の方向性（近隣病院との役割分担）
• 医師・看護師等の確保対策
• 経営形態の検討（指定管理者、地方独立行政法人、民間との統合等）
• 経営改善の数値目標（病床利用率・収支・人件費率等）
• 経営改善推進に関する具体的な事業計画

この最後の「経営改善に関する事業計画」の内容が、病院事業債（経営改善推進事業）の起債承認に直接関係する。計画の実現可能性・定量性が審査の焦点になると考えておくべきだ。

プラン策定から起債までの流れ

1. 経営強化プランの策定・公表: 総務省ガイドラインに沿ってプランを策定し、自治体のウェブサイト等で公表する
2. 進捗管理体制の構築: 毎年度、計画の達成状況を点検・評価し、必要に応じて計画を見直す
3. 起債の方針決定: プランの経営改善事業計画に基づき、起債額・用途・返済計画を具体化する
4. 都道府県との協議: 起債を所管する都道府県と事前協議を行う（数ヶ月単位の時間が必要）
5. 起債（地方債発行）: 協議・同意を経て、当該年度に地方債として発行する
6. 元利償還: 年度ごとに元金・利息を返済する（この部分に交付税措置が適用される）

このプロセスは一般に1年以上かかるため、資金需要が生じる前年度から準備を開始することが現実的だ。「今すぐ資金が必要」という状況では間に合わない点に注意が必要だ。

地方交付税措置の仕組みと経営へのインパクト

病院事業債（経営改善推進事業）の最大の特徴は、元利償還金に対して地方交付税措置が講じられる点だ。この仕組みを正しく理解することで、制度のメリットが見えてくる。

交付税措置の基本構造

地方交付税措置とは、地方自治体が借り入れた地方債の返済（元利償還）について、国が地方交付税の算定を通じて実質的に財政支援を行う仕組みだ。病院事業債（経営改善推進事業）では、次のような多段階の措置が行われる。

第1段階: 一般会計からの繰入措置　病院事業（特別会計）の元利償還金の一部について、設置自治体の一般会計から繰入を行うことが認められる。一般会計繰入の対象額は、起債区分によって定められた基準に基づく。

第2段階: 地方交付税による国庫負担　一般会計が繰り入れた金額のうち、一定割合について国の普通交付税または特別交付税として措置される。これにより、自治体が実際に負担する額は表面上の元利償還額より小さくなる。

なお、具体的な措置率は毎年度の地方財政対策によって定められており、病院事業債の区分（経営改善推進事業・特別分等）や自治体の財政力によって異なる。最新の措置内容は総務省の公表資料（「病院事業の地方財政措置」）で確認が必要だ。

実質負担で判断することの重要性

起債を検討する際は、**「名目の借入額」ではなく「交付税措置後の実質負担額」**で評価することが重要だ。交付税措置がある起債では、実質的な自己負担が表面上の元利償還額の半分以下になるケースもある。

また、病院事業債は一般に実質公債費比率等の財政健全化指標にも影響するが、交付税算入分は指標算定上の控除対象となるため、見かけ上の財政負担より指標への影響が小さい。自治体の財政担当部局と連携して、財政健全化指標への影響を事前に試算しておくことが望ましい。

WAM融資・補助金との使い分け

病院事業債（経営改善推進事業）は唯一の資金調達手段ではない。WAM融資・補助金・交付金と組み合わせることで、より効果的に財政改善を図ることができる。

WAM融資との違い

福祉医療機構（WAM）は医療・福祉施設向けに長期低利融資を行う政策金融機関だ。WAM融資の2023年度決算における病院の経営状況分析（WAMリサーチレポート）によれば、融資先病院の財務動向が継続的にフォローされており、経営改善に向けた早期介入にも活用されている。

WAM融資と病院事業債（経営改善推進事業）の主な違いを整理すると次のとおりだ。

WAM融資は施設整備や設備投資など資本的支出に強みがある一方、病院事業債（経営改善推進事業）は経営改善のための資金繰りに対応しており、交付税措置という追加の財政支援がある点が特徴だ。民間病院の経営改善にはWAM融資が主な手段となるが、公立病院には病院事業債という固有の選択肢がある。

補助金・交付金との組み合わせ

令和8年度以降、厚生労働省・総務省の連携施策として、医師確保・機能分化・デジタル化等に関連する補助金・交付金が整備されている。これらは病院事業債との組み合わせが可能な場合が多い。

組み合わせの基本的な考え方は「補助金で賄える部分を優先的に補助金に当て、対象外の部分や補助率以上の部分を病院事業債で手当てする」というものだ。ただし、同一事業に補助金と起債を二重に充当することは原則認められないため、財政担当部局・都道府県とともに慎重に整理する必要がある。

活用のための準備と注意点

事前に確認すべき3つの前提

①起債制限比率の確認　地方財政法では、実質公債費比率が一定水準（18%以上で警告、25%以上で許可制）を超えると起債が制限される。病院事業債も地方債の一種である以上、設置自治体がこの制限を受けていないことが前提だ。設置自治体の財政担当部局と早期に連携し、現状の財政健全化指標を把握しておく必要がある。

②公立病院経営強化プランの有無と内容　前述のとおり、プランの策定・公表が起債の大前提だ。すでにプランがある場合でも、経営改善事業計画の記載が具体的かつ定量的でなければ、追加の起債協議において説得力を欠く。プランの見直し（ローリング）を行い、最新の経営改善施策と数値目標を反映させることが重要だ。

③資金不足・改善効果の定量的な算出　起債上限は「資金不足見込額」と「経営改善効果額」の小さい方で決まる。これらを精緻に試算することが、必要な起債額を確保するための条件だ。帝国データバンクの2025年調査では医療機関の倒産66件・休廃業解散823件が2年連続で過去最多を更新しており（帝国データバンク「医療機関の倒産・休廃業解散動向調査（2025年）」）、経営改善のスピード感が問われる。

経営改善計画に数値を入れる

経営改善効果額の試算では、具体的な施策ごとに増収・削減効果を積み上げることが求められる。参考として、代表的な施策の試算根拠を以下に示す。

• 病床利用率の改善: 病院200床・入院単価5万円の場合、利用率1ポイントの改善で年間約3,650万円の増収（2床×5万円×365日の計算による検証済みファクト）
• 算定漏れの解消: 加算の届出漏れ・算定手続きの不備を解消することで、既存の医療行為から追加収益が発生する
• 委託費・材料費の適正化: 共同購買・見直し交渉により費用を削減し、収支改善効果として計上できる

こうした具体的な試算を計画に盛り込み、実現可能な根拠を示すことが、都道府県・総務省との協議を円滑に進める鍵となる。

起債後の管理も重要

起債後も毎年度の進捗評価・公表が求められる。計画に対して実績が大きく乖離した場合には、プランの改訂や追加の協議が必要になることもある。また、次年度以降の追加起債に影響する可能性もあるため、経営改善の実績を積み重ねることが長期的な財政支援継続の条件となる。

まとめ

病院経営改善推進事業債（病院事業債〈経営改善推進事業〉）は、公立病院が経営改善に取り組む際の重要な資金調達手段だ。通常の借入と異なり、地方交付税措置という財政支援とセットで設計された制度であり、自治体の実質的な返済負担を軽減できる点が最大の特徴である。

活用の成否は公立病院経営強化プランの内容の充実と、資金不足額・経営改善効果の定量的な試算にかかっている。プランを策定して終わりにせず、毎年度の見直しと実績の積み重ねが、起債枠の継続・拡大につながる。

公立病院の経営環境が厳しさを増す中、「どんな支援制度があるか」を把握し、WAM融資・補助金・交付税との組み合わせを含めた資金調達の多重戦略を構築することが、持続可能な地域医療提供体制を守るための現実的な経営戦略だ。早期の財政担当部局・都道府県との連携が、制度活用の第一歩となる。

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出典・参考文献

• 令和6年度 公立病院の経営に関する調査 結果報告書
• 帝国データバンク 医療機関の倒産・休廃業解散動向調査（2025年）
• 帝国データバンク 全国「病院経営」動向調査（2024年度）
• GemMed 医業赤字74.6%・経常赤字65.6%（四病協最終報告の解説）
• 福祉医療機構リサーチレポート 2023年度決算 病院の経営状況
• 総務省 地方公営企業等 公立病院経営強化
• デロイト トーマツ 公立病院経営強化の推進に係る財政措置のポイント解説

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