病院経営における「収益をどこから得るか」という問いは、経営の根幹に関わります。入院収益と外来収益は、同じ医業収益でありながら、その発生構造・コスト特性・改善の手段が大きく異なります。にもかかわらず、多くの病院では入院と外来を一体として捉え、それぞれの収益特性を活かした「ポートフォリオ設計」が十分に行われていないのが実態です。
2024年度の四病協調査（最終報告）によれば、全国の病院のうち医業赤字が74.6%、経常赤字が65.6%に達しています。帝国データバンクの同年調査でも民間病院の61.0%が営業赤字と報告されており、病院経営の厳しさは数字が明確に示しています。この赤字構造を打開するには、入院・外来それぞれの収益最適化と、自院の機能に合ったポートフォリオの戦略的な設計が欠かせません。
本稿では、入院収益と外来収益の構造的な違いを整理した上で、病院機能タイプ別の最適なポートフォリオの方向性、令和8年度診療報酬改定が与えた影響、そして実践的な見直し手順を解説します。
入院・外来収益の現在地 — 全国データが示す経営の実態
まず、現状を数字で把握しておくことが出発点です。
厚生労働省「病院報告2024」によれば、全国の病院の病床利用率は全病床で77.0%、一般病床では73.3%にとどまっています。損益分岐点は一般に80%前後とされており、多くの病院が損益分岐点を下回る稼働水準に置かれていることがわかります。一般病床の利用率73.3%と損益分岐点80%の差は約7ポイントにもなり、この差を埋めるだけで経営は大きく改善します。
外来についても課題は山積しています。高齢化により外来需要の総量は一定程度維持されているものの、紹介状なし大病院受診時の定額負担拡大や機能分化政策の強化により、外来患者像は構造的に変化しています。かつては「患者が来れば収益が生まれる」という比較的単純な構図でしたが、現在は「どの患者を、どのような機能で、いくらで診るか」という戦略的な視点が求められています。
四病協の調査結果や帝国データバンクのデータが示すとおり、病院の収益悪化は単なる一時的な現象ではなく、構造的な問題です。入院収益・外来収益それぞれについて、現状の構造を理解し、意図的に最適化を図ることが赤字脱却への近道です。
入院収益と外来収益の構造的な違い
入院収益と外来収益は、収益の発生メカニズム・コスト特性・改善の打ち手が根本的に異なります。この違いを理解することが、ポートフォリオ設計の前提となります。
入院収益の特徴は、1日あたりの診療報酬単価が高く、稼働ベッド数と在院日数に直接連動することです。急性期一般入院料1の場合、令和8年度改定後の基本料は1,874点となり、これに各種加算が上乗せされます。1床あたりの日収入が比較的大きい反面、看護配置・設備投資・給食コストといった固定費も高くなります。
入院収益の改善は「稼働率×入院単価」の掛け算です。200床の病院で入院単価5万円と仮定した場合、病床利用率が1ポイント改善するだけで年間約3,650万円の増収効果が見込まれます（2床×5万円×365日の試算）。この数字は逆に言えば、稼働率が下がると瞬く間に大きな収益損失になることも意味します。入院においては、稼働率の維持・向上が最も直接的な収益改善手段です。
外来収益の特徴は、1回あたりの診療収入が入院に比べ低いものの、変動費も少なく、回転数を上げやすい点にあります。外来診療は大規模な設備投資がなくとも機能する部分が多く、追加的な患者一人あたりの限界利益は比較的高くなります。また、外来患者の多さは地域への認知度と紹介元ネットワークの強さを示す指標でもあります。
そして、入院と外来は独立した収益源ではありません。外来で受診した患者が精密検査や手術のために入院する「入院誘導機能」と、入院患者が退院後も外来でフォローされる「継続診療機能」は、病院収益全体の重要な回路を構成しています。外来を戦略的に設計することは、入院収益を下支えする構造をつくることでもあります。
| 比較軸 |
入院収益 |
外来収益 |
| 1件あたり単価 |
高（数万円/日） |
低〜中（数千円/回） |
| 固定費依存度 |
高い（看護配置・設備） |
比較的低い |
| 稼働率の影響 |
損益分岐点前後で急変動 |
患者数に比例して変動 |
| 利益改善の手段 |
稼働率向上・単価加算 |
患者数増加・高単価外来 |
| 相互依存性 |
退院後外来が患者定着に |
入院誘導の入口として機能 |
機能分化がポートフォリオを決める
病院が入院・外来のバランスをどう設計するかは、その病院の機能定義によって大きく異なります。「どの機能で地域に貢献するか」が明確でなければ、ポートフォリオの設計は始まりません。
急性期主体の病院では、高度急性期への集中と短い平均在院日数が求められます。外来は「紹介中心・選別機能」として位置づけ、紹介外来比率の向上と外来の診療機能を厳選することが収益構造の健全化につながります。急性期病院においては、外来の縮小が必ずしも収益悪化につながるわけではなく、むしろ入院に経営資源を集中させることで全体の収益が改善するケースがあります。紹介患者の確保には、地域の診療所・クリニックとの連携強化が前提となりますが、地域連携室の機能強化による紹介ネットワークの構築は中長期的な収益基盤への投資といえます。
回復期・地域包括ケア型の病院では、入院の長期安定稼働が重要です。転院・退院調整のスピードと精度が平均在院日数と稼働率に直結するため、医療ソーシャルワーカーや地域連携室の機能強化が収益改善に寄与します。この類型では外来患者数が少なくても成立しますが、退院患者のかかりつけ外来として引き続き関わることで患者定着と安定収益を確保できます。また、在宅復帰支援機能を強化することで算定できる加算の候補が増え、入院収益の厚みが増します。
療養型・慢性期病院では、入院単価は比較的低いものの、高稼働の維持が収益の核心です。令和8年度改定で療養病棟入院料1が1,964点から2,035点に引き上げられたことで、財務的な安定性は改善傾向にあります。外来機能はシンプルに保ち、管理コストを最小化することが優先されます。ただし、少子高齢化の進行と在宅医療の拡充により、療養型病棟の需要構造は変化しています。機能転換（地域包括ケア病棟への移行等）のタイミングを常に検討し続けることが、持続可能な経営の条件となります。
施設ごとの最適解は、立地・需要・競合・人材・財務の5つの軸を踏まえて判断することになります。「隣の病院がやっているから」ではなく、自院の置かれた環境を客観的に分析した上での選択が求められます。
令和8年度改定が変えた入院収益の方程式
2026年6月1日に施行された令和8年度診療報酬改定（本体+3.09%）は、約30年ぶりの3%超の引き上げとなり、特に入院領域に大きな変化をもたらしました。日医on-lineの報告によれば、改定の内訳は賃上げ対応+1.70%・物価対応+1.29%・政策改定+0.25%・適正化▲0.15%となっています。
主要な入院料の変化をまとめると、急性期一般入院料1は1,688点から1,874点へ（+186点）、地域一般入院料1は1,176点から1,290点へ（+114点）、療養病棟入院料1は1,964点から2,035点へ（+71点）と、いずれも増点となっています。
特に注目すべきは物価対応料の新設です。GemMedの解説によると、医薬品・材料コストの高騰を補填する趣旨で新設されたこの加算は、急性期一般入院料1で58点/日が算定候補となっています。従来の基本入院料に積み上げる形での収益改善を図れる可能性がありますが、算定にあたっては詳細な届出要件の確認が不可欠です。
入院ベースアップ評価料の拡充（最大250点）は、看護師をはじめとするコメディカルスタッフの賃上げ財源として活用できる加算候補として注目されています。人件費増と収入増を両輪で進めるための制度的な手当てとして、要件を充足する病院には積極的な届出検討を勧めます。
さらに、看護・多職種協働加算の新設（加算1:277点、加算2:255点）は、チーム医療の推進と収益改善を同時に実現できる制度改正として評価できます。多職種が連携して患者ケアの質を向上させる体制を整備することで、算定候補となります。
これらの改定内容は、入院収益の構造そのものを変えるものです。改定前後の収益シミュレーションを病棟別・診療科別に実施し、どの加算・入院料がどれだけ収益インパクトをもたらすかを把握することが、令和8年度改定を最大限に活用する第一歩です。
なお、本改定に関する具体的な算定要件や届出手続きについては、厚労省の個別改定項目通知やGemMed等の専門メディアで最新情報を確認することを強くお勧めします。年度・算定条件の確認は施設ごとに行ってください。
外来機能の戦略的再定義
多くの赤字病院では、外来部門が「歴史的経緯でそのまま続いている」状態のまま運営されているケースが見受けられます。採算が取れているかどうかも、誰かが定量的に把握しているわけでもない。この「漫然とした外来継続」こそが、経営改善の足を引っ張る大きな要因のひとつです。
紹介率・逆紹介率の管理は出発点となります。特に急性期病院では、紹介患者比率を高めることで外来単価の向上と入院誘導機能の強化が同時に図れます。令和8年度改定では外来機能報告制度の実効化が促されており、地域における自院の「外来機能の定義」を明確にすることが行政上も求められています。外来機能報告の内容は地域医療構想との整合性が問われる場でもあるため、戦略的な自院機能の打ち出しが重要です。
専門外来・高単価外来の設計も有効な手段です。外来化学療法（抗がん剤治療）は一定の施設基準を満たせば算定できる加算が多く、収益性の高い外来機能の代表例です。糖尿病・高血圧等の生活習慣病管理料は、継続的な通院患者を持つ中規模病院でも算定できる可能性があり、かかりつけ機能の強化と収益改善を両立できます。認知症サポート体制や栄養管理を含む多職種による管理機能も、算定候補として検討に値します。
外来の原価管理も重要なポイントです。外来部門の損益は全体の財務諸表には直接出てきにくいですが、診療科別・時間帯別に患者数と収入・コスト（人件費・材料費）を把握することで、採算ラインを明確にできます。コストが収入を上回っている診療機能については、縮小・委託・紹介専門化を検討することが現実的な対応です。
外来を「入院の導線」として明確に位置づけることで、外来縮小が病院全体の収益改善につながるケースは決して珍しくありません。外来部門の「戦略的縮小」は後ろ向きな選択ではなく、経営資源を入院・高単価外来に集中させるための前向きな意思決定です。
実践的ポートフォリオ設計 — 4パターンで考える最適化の道筋
最後に、入院・外来の収益ポートフォリオを設計するための実践的な考え方をまとめます。病院のポートフォリオは、入院比率と外来機能の多様性という2つの軸で「入院重点型」「バランス型」「外来重点型」「特定機能集中型」の4パターンに類型化できます。
入院重点型は急性期・回復期病院が選択するパターンです。病床稼働率の維持と入院単価の最大化（加算取得）が主軸になります。令和8年度改定の恩恵を最も受けやすい類型であり、急性期一般入院料の増点・物価対応料・ベースアップ評価料の算定を積極的に検討することが重要です。このパターンでは、外来は「紹介外来中心に絞る」という割り切りが収益構造を健全化します。稼働率1ポイントの改善が年間数千万円規模の増収につながるという試算を念頭に、病棟管理・在院日数管理・退院支援のプロセスを継続的に改善することが収益最大化の王道です。
バランス型は地域の基幹病院として入院・外来の双方を受け持つパターンです。多岐にわたる診療機能を維持する反面、コスト管理が複雑になります。このパターンで最も重要なのは「診療科別の採算可視化」であり、採算の取れない診療機能の縮小・外部連携による合理化が経営改善の核心になります。また、入院・外来の双方で加算取得を推進し、収益の厚みを増すことも重要です。バランス型病院は規模が大きくなりやすく、固定費も高くなりがちです。定期的なポートフォリオの見直しを制度化することが、持続可能な経営の条件になります。
外来重点型は中小規模病院やクリニックに近い機能を持つ病院で見られるパターンです。外来患者数と来院頻度の安定が鍵で、かかりつけ機能の強化と生活習慣病管理料等の加算活用が収益の柱となります。入院病床が少ないため固定費は相対的に低く抑えられますが、外来単価の改善余地は診療報酬の点数構造上限られます。訪問診療・在宅医療への参入を組み合わせることで、収益の多様化と地域需要への対応を同時に図ることができます。
特定機能集中型は透析・精神科・リハビリテーションなど特定機能に特化したパターンです。患者の固定化と高い稼働率維持が可能な反面、特定の診療報酬動向に経営が左右されるリスクがあります。制度改正の動向を常に注視しつつ、必要に応じた機能転換のタイミングを検討しておくことが長期的な経営安定に不可欠です。
どのパターンを選択するにせよ、最も重要なのは「自院の機能を意図的に定義し、それに見合った入院・外来の比率を計画的に設計する」という経営の主体性です。漫然と現状を続けることは、変化する医療制度・地域需要・競合環境への対応を怠ることに等しいといえます。
病院のコストの5〜6割を占める人件費が固定費として重くのしかかる構造の中で、入院・外来の収益バランスを戦略的に最適化することは、赤字脱却への最も効果的な経営改善手段のひとつです。令和8年度改定による入院料引き上げという好機を活かしながら、自院の機能特性を踏まえた収益ポートフォリオの見直しに、今すぐ着手することをお勧めします。
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