赤字病院の経営者からよく聞く声があります。「あちこち節約しているのに数字が改善しない」というものです。思い当たる節があれば、それはコスト削減の「手がかり」を間違えているサインかもしれません。

コストを削るには、まず自院の費用がどこにいくら積み上がっているのか、そのうちどれが患者数の変化に連動し、どれが固定的にかかり続けるのかを正確に把握しなければなりません。四病院団体協議会の2024年度病院経営定期調査・最終報告によれば、病院の医業赤字率は74.6%、経常赤字率は65.6%に達しています。帝国データバンクの2024年度調査でも、民間病院約900法人の61.0%が営業赤字を記録しています。多くの病院が「収益を増やす」努力と並行して、「コストを抑える」構造改革に取り組まなければならない局面にあります。

本稿では、病院のコスト構造を固定費・変動費に分けて整理し、削減の優先順位を決めるための実務的な考え方を解説します。財務に詳しくない理事長・院長にも分かるよう、基本から丁寧に説明します。

病院のコスト構造の全体像

病院のコスト構造の全体像 — 人件費が半分以上を占める理由

病院経営を圧迫するコストの中で、最も大きな割合を占めるのが人件費です。一般に、病院のコスト全体の5〜6割は人件費が占めると言われています。これは他の製造業やサービス業と比較しても突出して高い水準です。医師・看護師・コメディカルスタッフ・事務職員と多職種を大勢抱える病院の構造上、人件費が重くなるのは避けがたい現実です。

残りのコストは、大きく分けると次のような構成になります。薬剤費・診療材料費は患者の治療に直接使われる変動費の主役で、費目としての金額規模が大きい項目です。次いで、給食・清掃・警備・医療材料管理（SPD）などを外部に委託する委託費が続きます。さらに、医療機器や電子カルテシステムの償却費、建物の維持管理費、光熱水費といった設備・施設関連費が加わります。

福祉医療機構（WAM）の病院経営動向調査では、病院の費用構造における各費目の推移が毎年公表されています。自院の数値を全国平均や同規模の病院グループと比較することで、どの費目に「過剰」があるかを把握する手がかりになります。

コスト費目 費用の性質 管理のポイント
人件費（給与・法定福利） 主に固定費 コスト全体の5〜6割。人員構成と生産性で管理
薬剤費・診療材料費 変動費 対収益比率（費率）で月次モニタリング
委託費（給食・清掃等） 主に固定費 定期的な再入札・業者交渉で適正化
設備減価償却費・リース料 固定費 投資判断の最適化で長期的に抑制
光熱水費 固定費・変動費の混合 基本料（固定）と使用量（変動）に分けて把握

コスト構造を「見える化」するには、月次の費用を費目別に集計し、対診療収益比率として管理する仕組みが有効です。「何にいくらかかっているか」が分からなければ、削減の対象を正しく絞り込むことができません。

固定費とは何か — 患者数が減っても消えないコスト

コスト削減を効果的に進めるには、「固定費」と「変動費」の区別を理解することが不可欠です。

固定費とは、診療患者数や病床稼働率の増減に関わらず、ほぼ一定額が発生するコストです。典型的な固定費には、常勤スタッフの基本給・各種手当・法定福利費、医療機器の減価償却費やリース料、建物の改修・維持費、システム保守費用などがあります。光熱費の基本料金部分も固定費的な性格を持ちます。

固定費の特徴は、「患者が来なくても支払いが続く」点にあります。病床利用率が下がっても、固定の人件費と設備費は変わりません。これが、病院の損益が利用率の変化に対して敏感に反応する理由の一つです。厚生労働省の病院報告2024によれば、一般病床の全国平均病床利用率は73.3%で、損益分岐点とされる80%前後を下回っています。利用率が80%を回復しないまま固定費だけがかかり続ければ、赤字は拡大します。

固定費を一度適正水準に引き下げることができれば、その効果は毎月・毎年継続します。難易度は高いですが、削減できたときの経営改善効果が持続するのが固定費見直しの強みです。損益分岐点を下げる、すなわち「黒字になりやすい体質」に変えることが、固定費削減の本来の目標です。

固定費を見直す際の最初のステップは、現在の固定費を洗い出すことです。リース料の契約期間・月額、各種保守契約の費用、委託費の年間総額などを一覧化します。見直しの余地がある契約が複数見つかることが多く、まずはこの棚卸しから着手することをお勧めします。

固定費と変動費の比較

変動費の管理 — 薬剤費・診療材料費をどう抑えるか

変動費とは、患者数や診療量に比例して増減するコストです。病院の代表的な変動費は、薬剤費と診療材料費（消耗品・医療材料）です。給食の食材費も、入院患者数に連動する変動費です。

変動費は「稼げば稼ぐほど増える」という性質を持ちます。したがって変動費の管理は、「削減」よりも「対収益比率を適正範囲に収める」という考え方が重要です。薬剤費が高いとしても、それが高単価の治療（抗がん剤治療など）に伴うものなら、粗利率の観点から必ずしも問題ではない場合があります。一方で、後発医薬品（ジェネリック）への切り替えが進んでいなかったり、材料の在庫管理が非効率であったりする場合は、コストの削減余地があります。

変動費管理の主な実務ポイントを整理します。

後発医薬品の採用率向上: 院内の薬剤師・医師と連携し、後発品への切り替えが可能な品目を整理します。令和8年度診療報酬改定でも後発品使用促進に関わる加算要件が維持されており、経営と医療の質を両立した対応が求められます。

共同購買（SPD/GPO）の活用: 医薬品や診療材料を複数施設で共同購入するグループ購買（GPO）や、院内物流を一元管理するSPD（Supply Processing and Distribution）の仕組みを導入することで、単価交渉力の向上と在庫コスト削減が期待できます。

材料費率のモニタリング: 診療収益に対する薬剤費・材料費の比率（材料費率）を月次でモニタリングし、異常値が出た科・部門に対して迅速に原因を確認します。特定の月や特定の診療科で急激に費率が上昇した場合、使用量の増加なのか、単価の上昇なのかを切り分けることが大切です。

変動費は患者数が増えれば増えるほど膨らみます。逆に言えば、「稼働率が上がるほど変動費管理の精度が経営に直結する」とも言えます。病床利用率が改善した際に収益が増えても、変動費のコントロールが追いつかないと利益につながりにくいケースがあります。

変動費管理のフロー図

コスト削減の優先順位 — 効果と実現可能性で仕分けする

コスト削減に取り組む際、すべての費目を同時に見直そうとすると、組織が疲弊し成果が出ないまま終わりがちです。**削減インパクト（大/小）× 実現難易度（低/高）**の2軸で費目を仕分けし、優先順位を決めることが実務的なアプローチです。

①最優先（インパクト大・実現難易度低）: 委託費の再入札や業者交渉、共同購買の活用、不要なリース・保守契約の解約といった施策は、既存の支出を削減するものであり、医療の質への影響が比較的小さく取り組みやすい項目です。まずここから着手し、「削減できる」という組織の実績と自信をつくることが重要です。数百万円規模の削減効果が出ることも珍しくありません。

②次点（インパクト大・実現難易度高）: 人件費の構造見直しは最大のインパクトを持ちますが、スタッフのモチベーションや医療安全への影響もあり、慎重に進める必要があります。採用計画の見直し（急いで採らない）、退職者の後補充をゼロから検討するなど、「増やさない」ことからスタートするのが現実的です。中長期の経営計画の中で段階的に実施します。

③後回し（インパクト小・実現難易度低）: 光熱費の節電や消耗品の削減は取り組みやすいですが、金額規模が小さい場合は現場の士気に影響するリスクがあります。効果を定量化したうえで優先度を決めましょう。

④見送り（インパクト小・実現難易度高）: 効果が薄く、かつ難しい施策に労力をかけることは避けます。経営資源（人・時間）には限りがあります。

削減インパクト 実現難易度：低 実現難易度：高
大 ①委託費見直し・共同購買・不要契約解約 ②採用計画見直し・人員構成の最適化
小 ③光熱費節電・消耗品節約（効果確認後） ④着手しない

優先順位を意識せずに「全体的に節約」を求めると、現場に細かな負担が積み重なり、離職率上昇や医療の質低下といった二次的な損失につながることがあります。経営改善は「やること」と「やらないこと」を明確に決めることから始まります。

コスト削減優先順位マトリクス

委託費・外注費の見直しポイント

病院の委託費は、給食・調理、清掃、警備、医療材料管理（SPD）、洗濯・リネン、施設管理、IT保守など多岐にわたります。これらは一度契約すると長期間固定されがちで、「気づかない間に割高な状態が続いている」ケースが少なくありません。

委託費見直しの基本的な手順は次の通りです。

Step1: 現行契約の棚卸し: すべての委託契約を一覧化します。契約期間・単価・契約金額・自動更新条項の有無を確認します。長期にわたり見直されていない契約が必ずあります。なかには5年以上前の価格のまま更新され続けている契約が見つかることもあります。

Step2: 市場価格との比較: 同規模病院の委託費水準（WAMの病院経営動向調査の公表資料や業界団体の参考データ）と自院の数値を比較します。明らかに割高な項目を特定します。

Step3: 再入札または交渉: 複数の業者から見積もりを取り、現行業者に対して価格交渉を行います。競合他社の見積もりを提示することで、価格の引き下げを引き出せることがあります。実際には「見直す意思を示すだけ」でも交渉が進む場合があります。

Step4: 品質・安全性の確認: 給食や清掃など患者の療養環境に直接影響する委託業務は、コスト優先で品質を下げないよう注意します。患者満足度や感染管理上のリスクをセットで評価します。コスト削減が患者サービスの低下を招けば、長期的には病院の評判を損ない、患者数減少につながりかねません。

Step5: 成果モニタリング: 契約変更後も、サービス品質の低下がないか定期的に確認します。変更直後は特に注意が必要です。

委託費の見直しは「コスト削減の王道」ともいわれ、比較的短期間で成果が出やすい施策です。まず現行契約を全て並べて眺めるだけでも、「なぜこの金額なのか」という疑問が生まれる契約が見つかることがあります。

委託費見直しチェックリスト

人件費と設備費 — 固定費削減の実務

人件費：増やさないことから始める

人件費はコスト全体の5〜6割を占める最大の費目です。しかし、安易な一律削減は医療の質と患者安全を損なうリスクがあり、優秀なスタッフの離職につながる可能性もあります。適切な人件費管理は「削る」ことではなく、「適正水準を維持しながら生産性を上げる」ことを目的とします。

実務上の第一歩は、「採用計画の見直し」です。退職者の後補充をゼロから検討し、本当にその職種・人数が必要かを問い直します。慣習的に「欠員が出たら同じ職種で補充する」という対応が続いているなら、業務のDX化（電子化・自動化）によって、事務系の人員を抑制できる余地があるかどうかを確認します。

時間外労働の削減（残業コストの抑制）も、働き方改革と経営改善を両立させる有効な手段です。残業が常態化している部署は、業務の流れ自体を見直す必要があるケースが多く、タスクの見直しや多職種間の役割再設計が解決策になることがあります。

また、常勤・非常勤・派遣の配置バランスを定期的に見直すことも重要です。派遣スタッフへの依存が高い部門は、人件費単価が高くなりがちです。採用・育成を強化して常勤比率を高めることが、中長期的にはコスト削減につながります。令和8年度診療報酬改定では入院ベースアップ評価料が最大250点へ拡充されており、賃上げの財源を確保しながら適正な人員配置を追求することが求められています。

設備費：投資判断の最適化

医療機器の減価償却費やリース料は、固定費の中で「変えにくい」費目の一つです。ただし、更新・新規投資の判断を誤ると、高額な固定費が長期間にわたって経営を圧迫します。

投資判断の実務では、「その投資がどれだけの収益増に貢献するか」を試算することが基本です。たとえば、200床・入院単価5万円の病院では、病床利用率が1ポイント改善するだけで年間約3,650万円の増収効果があります。医療機器への投資が稼働率改善や新たな診療収益に直結するかを評価した上で判断します。単に「医師が欲しがっている」「老朽化した」という理由だけで大型投資を決めると、回収できないリスクが高まります。

令和8年度診療報酬改定では、物価高騰への対応として物価対応料が新設されました（急性期一般入院料1で58点/日など）。この追加収益を設備更新や老朽化対応の財源として活用することも、実務上の選択肢の一つです。

設備投資の優先順位を付ける際は、①安全・安定稼働に必須の更新（優先度高）、②収益に直結する機器の強化（採算を試算した上で判断）、③新規投資・拡張（利用率が十分でない段階では慎重に）という順番で整理するとよいでしょう。

固定費削減のロードマップ

まとめ

病院のコスト削減は「とりあえず節約する」のではなく、費用を固定費・変動費に分解し、インパクトと実現難易度で優先順位をつけることが出発点です。

まずは委託費の棚卸しと再入札・業者交渉、共同購買の活用など「効果が大きく着手しやすい」施策から手を付け、組織として「削減できる」という実績をつくることが重要です。その上で、採用計画の見直しや設備投資の優先順位付けを通じて、最大の固定費である人件費と設備費の構造を中長期で整えていきます。

四病院団体協議会の調査によれば、病院の医業赤字率は74.6%に達しており、赤字体質からの脱却は多くの病院にとって喫緊の課題です。コスト構造を正確に把握し、順序を守って一つひとつ手を打てば、着実に収益性を改善できます。本稿が、貴院のコスト見直しの第一歩になれば幸いです。

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